胸痛的诊断和鉴别诊断

1、 胸痛诊疗和判别诊疗广东药科大学从属第一医院急诊科第1页胸痛定义 胸痛是指颈部与上腹之间不适或疼痛。主要由胸部疾病所致，少数为其它疾病引发。胸痛程度与个体痛阈相关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性，潜在致命疾病引发，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。第2页循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因诊疗与判别诊疗第3页胸痛规范化评定与诊疗中国教授共识中华心血管病杂志8月第42卷第8期胸痛分类及常见病因第4页接诊时碰到这些主诉应该考虑“胸痛”判别诊疗胸胸廓上腹部上背部咽喉下颌部肩膀上肢痛疼痛闷压迫感紧缩感饱胀感嗳气“不适”第5页识别提

2、醒预后不良高危症状胸痛患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良临床结局：连续性疼痛，超出20分钟很猛烈疼痛首次在静息状态或轻度活动后出现疼痛严重呼吸困难意识丧失第6页需急诊处理胸痛主要判别内容急诊胸痛心血管系统急症STE-ACSNSTE-ACS其它（心包腔填塞、主动脉夹层）非心血管系统急症（肺栓塞、气胸）第7页ACS经典临床表现ACS标志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手尺侧连续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常20分钟；心梗最少30分钟或更长性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等缓解原因：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效诱因：运动、严寒、情绪应激等造成

3、心脏需氧量增加情况；但在ACS经常不一定有特殊诱因伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸第8页ACS不经典临床表现不常见部位：严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛第9页依据心电图ST段改变快速识别STEMI中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. ,43(5), 380-393.ST段弓背向上抬高（

4、呈单向曲线）应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图伴或不伴病理性Q波、R波减低考虑下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联 超急性期可为异常高大且两支不对称的T波与既往心电图比较有助于诊断新出现的左束支传导阻滞首次ECG不能明确时，应在10-30min后复查300.16.04.15第10页STEMI心电图（ECG）表现图A-E展现了STEMI经典心电图演变过程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。上述改变在诊疗心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊疗和发觉STEMI最正确指标第11页NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS经常伴有ST段压低（0.5mm）或者T波

5、倒置第12页心肌标志物应用上图显示了心梗后各种心肌标志物经时性改变。临床满足以下条件可做出心肌梗死诊疗：检测到心肌标志物水平升高或下降最少有一次超出正常参考上限，并伴有以下最少一项心肌缺血证据有心肌缺血症状ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常影像学证据第13页其它心血管系统急症之主动脉夹层诊疗关键点症状撕裂样疼痛疼痛向后背、髋部或下肢放射多个器官有缺血表现体征血压升高双上肢血压差别明显脉搏减弱或消失心脏杂音影像学主动脉增强CT是首选有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超第14页其它心血管系统急症之心包腔填塞诊疗关键点症状胸部压迫感和气短迷走神经兴奋表现，

6、如恶心等体征颈静脉充盈或怒张低血压心动过速脉压差变小奇脉辅助检查心超诊断价值最大（急性填塞时150mL积液即可产生症状）ECG可表现为电交替胸片可正常或心影增大第15页非心血管系统急症之肺栓塞诊疗关键点症状和体征呼吸困难快速呼吸胸膜炎样胸痛咳嗽咯血下肢静脉血栓表现体征往往无特异性辅助检查ECG往往无特异性，SIQIIITIII不多见D-二聚体阳性辅助检查肺动脉CTA有较高的诊断价值心超提示右心负荷增加第16页 肺栓塞症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后显著； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊慌(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)

7、等。 临床有经典肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)患者不足1/3 。 第17页非心血管系统急症之气胸诊疗关键点症状突发呼吸困难突发胸膜炎样胸痛严重者出现呼吸循环障碍体征纵膈移位呼吸音减弱叩诊呈过清音或鼓音有时可合并胸腔积液体征辅助检查胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变第18页其它胸痛诊疗和判别诊疗胸膜和肺实质疾病需重点考虑的疾病谱慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘胸膜和肺部感染恶性肿瘤诊断中需重点采集的资料病史体格检查，尤其是肺部体检胸片或CT实验室检查共同特点胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁局部无压痛多伴有咳嗽、咳痰胸部体格检查与

8、线检查常可发现病变。第19页其它胸痛诊疗和判别诊疗胸廓疾病代表性疾病主要特点皮肤及皮下病变带状疱疹常发生于身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线神经系统病变肋间神经炎常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布肌肉病变外伤和肌肉韧带劳损与疼痛部位活动亲密相关骨骼及关节病变非化脓性肋软骨炎常有低热，受累肋软骨隆起，并有猛烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加胸廓疾病引发胸痛共同特点：胸痛常固定于病变所在部位，病变部位常有显著压痛胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧第20页其它胸痛诊疗和判别诊疗消化系统疾病膈下脓肿脾梗死膈下脓肿腹部外伤食管疾病胃、十二指肠疾病胰腺疾病胆囊疾病肝脏疾病胆囊疾病肝脏疾病膈下脓肿胃、十二指肠穿孔腹部外伤食管疾病胰腺疾病胆囊疾病第21页其它胸痛诊疗和判别诊疗其它需要注意疾病肩关节及其周围组织疾病胸廓出口综合征痛风无缺血性心电图改变服硝酸甘油症状无缓解饱餐和情绪激动等不能诱发疼痛发作活动肩关节及其周围组织可使疼痛加剧臂丛下组和锁骨下动脉受压从而产生第8颈神经和第1肋间神经损害患侧上胸部及腋下针刺样或烧灼样胸举物、背物或提物时疼痛加剧除相关节痛外，还可伴有胸痛患者常肥胖，进食肥腻食物后疼痛加剧关节周围可触及痛风结节血尿酸增高有第22页