流感与禽流感

流行性感冒、人禽流感—目录CONTENTS—1.概述3.病机病理4.临床表现及诊断2.病原学与流行病学5.治疗与预防1.概述1.1流行性感冒1.2人禽流感1.3禽流感流感病毒是正粘病毒科（Orthomyxoviridae）的代表种，简称流感病毒，包括人流感病毒和动物流感病毒。流行性感冒（influenza）是由流感病毒(influenzavirus)所致的急性发热性呼吸道传染病。1.1流行性感冒（influenza）人禽流感指人感染禽流感病毒不同亚型引起的急性呼吸道传染病。目前感染人禽流感病毒亚型：H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H5N6、H10N8。1.2人禽流感（humanavianinfluenza）1.3禽流行性感冒（fowlplague）禽流感（鸡瘟）：是禽流感病毒引起的禽类的烈性传染病，爆发时，往往会造成家禽的大量死亡。禽流感病毒，除感染禽外，还可感染人、猪、马及海洋哺乳动物。2.病原学与流行病学2.1病原学2.2流行病学2.1病原学2.1.1病毒形态结构2.1.2病毒分型2.1.3病毒进化

2.1.5病毒传播

2.1.4核心区别

2.1.1病毒形态结构流感病毒属正粘病毒科RNA病毒，由包膜、基质蛋白及核心构成包膜表面有血凝素（H）和神经氨酸酶（N），基因组有8个线性的负链RNA片段，组成分别编码HANAM1M2PAPB1PB2NPNS1NS2PB1—F2等病毒蛋白1甲（A)型2乙(B)型3丙(C)型宿主病毒变异性临床特征甲型人、猪、马、禽易发生抗原变异，形成新的变异株易大流行，部分病情很重乙型似仅感染人类较少发生抗原变异中等流行，或局部小流行丙型感染人和猪一般不发生变异散发出现2.1.2病毒分型2.1.2病毒分型依其外膜H和N抗原性不同分为H1-H18、N1-N11亚型血凝素亚型H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15H16H17H18神经氨酸酶亚型N1N2N3N4N5N6N7N8N9N10N11188919572009191819971900196820122013H2N2H2N2H3N8H1N1H3N2H5N1H1N1H5N2H7N9？？香港流感亚洲流香港墨西哥“猪流感”台湾西班牙流感2.1.2甲型流感病毒抗原变异2.1.3病毒进化

2009年始于北美的甲型H1N1亚型就是发生基因重组后的新毒株，经有关研究发现：美国人源性、猪源性与禽源性H1序列与部分亚洲猪源性H1序列构成一个主要分支(美国分支)；全球其他地区的人源性H1序列构成另一个主要分支(欧亚人分支)；而部分中国猪源性、禽源性H1序列与意大利分离的禽源性序列也构成一个分支(欧亚动物分支)。2.1.3病毒进化

2013年流行的H7N9禽流感病毒，经过基因溯源研究显示，H7N9禽流感病毒基因来自于东亚地区野鸟和中国上海、浙江、江苏鸡群的基因重配。而病毒自身基因变异可能是H7N9型禽流感病毒感染人并导致高死亡率的原因。

人流感病毒、禽流感病毒、和猪流感病毒的核心区别在于病毒HA与宿主细胞结合的特异性。流感病毒的天然宿主是野生鸟类，通过家禽和家畜的媒介作用，流感病毒能够从野生鸟类传播到人类社会。而这个跨种间传播过程是由流感病毒的宿主嗜性决定的，如果流感病毒的宿主嗜性发生改变，它们就能够在物种之间传播。影响宿主嗜性的因素很多，流感病毒血凝素蛋白（HA）与宿主受体的结合特异性就是其中关键因素之一。2.1.3核心区别一般来说，禽流感病毒偏好性结合禽源受体，而人流感病毒偏好性结合人源受体。这种特异性主要依赖于血凝素蛋白受体结合位点的氨基酸组成，因此受体结合位点的氨基酸突变能赋予病毒感染其他宿主的能力。2.1.3核心区别流感病毒受体人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2、6型受体；人类肺组织分别有唾液酸a-2、3型受体和唾液酸a-2、6型受体。禽类呼吸道上皮：唾液酸a-2、3型受体。猪呼吸道上皮：二者均有。2.1.3核心区别传染源流感传染源：主要为急性期病人和隐形感染者。人禽流感传染源：携带病毒的禽类。2.1.4病毒传播

传播途径流感：呼吸道飞沫传播为主，其次是接触传播。人禽流感：与带毒禽类密切接触，有限人与人传播。2.1.4病毒传播

人群易感性人群对流感病毒普遍易感，高危人群易感禽流感。甲型流感传播迅速，易引发大暴发流行。乙型流感常引起中等流行，或局部地区和群体的小流行，丙型流感主要为散发，侵犯婴幼儿。流行特征2.2流行病学3.病机病理3.1发病机制3.2病理解剖流感病毒依靠血凝素分子末端的唾液酸残基与HA受体分子表面的糖基团以2、6或2、3糖苷键与宿主细胞连接，神经氨酸酶催化水解这一糖苷键，使成熟的病毒颗粒脱离宿主细胞，感染新的上皮细胞，造成流感病毒在患者体内的扩散。3.1发病机制3.1.1病毒直接作用3.1发病机制3.1.2免疫损失病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如IL-6、IL-8、单核细胞趋化蛋白1等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。流感典型流感病变主要在呼吸道上中部黏膜广泛的炎症、水肿、纤毛细胞脱落。重者，支气管黏膜严重坏死，肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见出血灶及肺不张，透明膜形成。禽流感禽流感病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。3.2病理解剖4.临床表现及诊断4.1临床表现4.2影像特点4.3检查与诊断4.1.2潜伏期流感通常1-3天，数小时至4天。禽流感一般3--4天，7天以内。4.1临床表现流感样症状（毒血症状）发热、咳嗽少痰，可伴有头疼，肌肉酸痛、腹泻等全身症状。肺炎表现高热，体温达39度以上，咳嗽，呼吸困难及发绀，可见血痰。重症肺炎患者病情发展迅速，体温多持续在39度以上，呼吸困难，可见血痰，常快速进展为ARDS、脓毒症，感染性休克及MODS等表现。4.1.2流行性感冒临床表现4.1.3禽流感临床表现禽流感以肺炎为主要临床表现，患者常出现发热，咳嗽咯痰，可伴见头疼、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39度以上，出现呼吸困难，可伴见咯血痰，常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。4.1.4重症肺炎诊断标准符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断为重症病例。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率>30次/min；②Pa02/Fi02<250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。4.2.1胸片4.2影像特点4.2.2肺CT斑片、大片状渗出影，双肺弥漫渗出影。斑片渗出—磨玻璃影，肺实变。感染H7N9病例4.2影像特点感染H7N9病例4.2影像特点感染H1N1病例图1，2

病例1，发病第7天，胸部CT示磨玻璃影(碎石症及地图样改变)

图3

病例1，发病第8天，胸部CT示肺实变影图4

病例1，发病第11天，胸部CT示肺纤维化病灶图6

病例3，发病第4天，胸部CT示大片实变影图7

病例3，发病第11天，胸部CT示实变影内可见空洞样改变，洞内有不规则实性阴影图8-10

病例3，分别为发病第16、22及49天，胸部CT示病灶逐渐吸核酸检测快速甲流病毒抗原测定，病毒分离血清学检测动态检测急性期和恢复期双份血清HxNx禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。4.3检查与诊断4.3.1实验室检查4.3.2诊断及鉴别诊断

1.流感接触史

2.典型的临床症状和体征

3.实验室检查在流行期间，流感诊断较易。非流感流行季节，强调有流行病学史，特别是密切接触者是主要易染人群。诊断依据普通感冒细菌性肺炎真菌性肺炎肺结核其它非典型性肺炎非感染性间质性疾病鉴别诊断4.3.2诊断及鉴别诊断5.治疗与预防5.1治疗5.2预防5.1.1治疗原则流感的治疗原则以对症支持为主。对甲型流感可以早期试用抗病毒药物。5.1治疗呼吸道隔离1周，或至主要症状消失；宜卧床休息，饮食易消化，保持鼻腔及口腔清洁，预防并发症，并补充维生素C、B1等；对发热头痛这应对症治疗。5.1.2一般治疗在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本，抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果；5.1.3抗病毒药物使用原则神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦离子通道M2阻滞剂金刚烷胺、金刚乙胺，禽流感对其耐药。5.1.4抗病毒药物并发ARDS/呼吸衰竭时，及时给予呼吸机辅助通气5.1.5机械通气