RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座

RFCA治疗室上性心动过速现实状况

RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第1页导管射频消融室上性心动过速现实状况

房室折返性心动过速、房室返性心动过速、局灶性房性心动过速、经典心房扑动部分不适当性窦性心动过速心房颤动。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第2页普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：认识提升、机理明确、方法成熟总成功率：左侧旁路>98％；右侧旁路>90％严重并发症：<1％，其它并发症<5％复发率：5％疑难病例：重复消融不能成功，特殊部位旁道？ （心中静脉，右心耳，心外膜？）外科手术？RFCA总体评价预激综合症RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第3页旁道分类：左游离壁、右游离壁、间隔标准消融路径： 逆行主动脉路径心室侧消融（左侧旁道〕 经静脉路径心房侧消融（右侧旁道）非标准消融路径：经静脉穿间隔路径心房侧消融（左侧旁道〕 逆行主动脉路径心房侧消融（左侧旁道〕标测方法：激动融合、提前，不强调旁道电位消融方法：标准４mm大头电极，功率、温控RFCA预激综合症分类、标测、消融RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第4页房室折返性心动过速诊疗依据①显性旁道显示某部位心室肌提前激动②经旁道逆传显示心房激动呈偏心分布且无递减传导③向心分布，但无递减传导并可在HIS不应期中逆传心房④伴同侧束支阻滞时RR间期延长⑤不一样部位心室刺激可引发VA间期及心房激动次序改变RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第5页旁道定位及其它复杂情况-1大部分旁道位于左、右游离壁及间隔部心内膜面。少见情况旁道位于左右侧心外膜面，尤其是左侧心外膜面旁道定位更为复杂，主要分布在心中静脉和冠状窦憩室。心外膜旁道心电图特点为靶点图A/V比值>2，而且常存在旁道电位RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第6页旁道定位及其它复杂情况-2Mahaim房室、房束纤维罕见心耳-心室连接与既往概念不一样，当前认为左前间隔旁道一样存在RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第7页消融径路消融径路主要有三种①经动脉逆行在心室侧或心房侧消融左侧旁道②经房间隔穿刺在心房侧或心室侧消融左侧旁道③经静脉消融右侧旁道。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第8页消融方法-1既能够在窦性心律下，也能够在心动过速或心室起搏下进行消融。需要提出，在消融间隔旁道，尤其是前间隔和中间隔旁道时，只能在心动过速时放电，或在窦律下试放电，不应在心室起搏下放电，以免形成完全性房室传导阻滞RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第9页消融方法-2尽可能选取温度控制下放电形式，设置在50W-550C-700C,相对安全，但因为所测温度并非消融局部温度，在危险部位如冠状静脉窦及其分支消融时，将能量降低，逐步提升瓦数更安全RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第10页消融方法-3对心中静脉旁道消融时，应同时行冠状动脉造影，以免损伤冠脉RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第11页消融方法-4在加强导管支撑力方面，将导管做成特殊造型如倒U形结合SWARTS鞘含有很好效果RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第12页成功标准前传及逆传消失QRS波群及PR间期恢复正常心室起搏显示室房分离或递减传导RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第13页

较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为PSVT30%,国外60%AVN双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采取，慢径消融为标准方法总成功率>90％,复发率：5-10％三度并发症约1％，其它并发症<5％疑难病例：重复消融不能成功，慢径走形特殊？RFCA房室结折返性心动过速总体评价RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第14页RF后慢径传导阻断判断RFCA1.房室传导曲线连续(无跳跃)2.房室结前传文氏点改变3.仅有慢径传导但无心房回波4.心动过速不再被诱发房室结折返性心动过速RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第15页

分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融路径：经静脉路径心房侧消融标测与消融：

消融电极位于CS口与HIS电极之间中下区

纪录到碎裂低幅小A波和大V波

发放射频电流时有交界区反应

消融后慢径传导阻断RFCA分类、标测、消融房室结折返性心动过速RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第16页房室结折返性心动过速诊疗依据及分类房室结折返性心动过速分为慢-快型、快-慢型和慢-慢型三种房室结双径路伴折返特征，即心房刺激或心室刺激可见A-H或V-A间期跳跃性延长，并出现心房回波经典慢快型心动过速时，VA<70ms,逆行A波呈向心分布RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第17页消融方法-1房室结双经路消融首选慢经路消融消融靶点电极位于冠状窦口与希氏束电极之间，从低到高，进行尝试大多数有效部位分布于二者之间中下部理想靶点图是碎裂低幅A波和大V波RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第18页消融方法-2少部分病人在经典消融部位，不能找到有效反应，可在下面部位尝试冠状静脉窦口内（此时A波幅度较大）、主动脉窦内左室间隔部适当调整靶点处AV关系RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第19页消融方法-3左前斜位指导导管操作能够防止导管进入冠状窦，节约手术及X线照射时间，当病人合并永存左上腔静脉畸形，导管不稳定时，应用SWARTS鞘可提供很好支撑力RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第20页消融方法-4危险标志：出现>130次/分快交界心律、VA阻滞PR间期延长RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第21页成功标准提倡在窦性心律下消融，50W-550C-700C设置放电60-90秒出现交界心律是放电有效标志慢径前传消失前传即使存在，但经静点异丙肾上腺素，心房回波<2，不能诱发心动过速。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第22页方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法公认机理：右房内逆钟向环形折返；迟缓传导区： 右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区峡部线性消融为当前标准方法总成功率90％,复发率：10-15％RFCA总体评价心房扑动RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第23页最初方法:以房扑终止和不能诱发为终点 成功率高，复发率高（20％）推荐方法:峡部传导确切被阻断 方法简便，指标明确，成功率高，复发率低前景:房扑折返环解剖学依据 更为有效消融方法和伎俩(点?线?彻底阻断?)RFCA总体评价心房扑动RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第24页经典心房扑动诊疗依据经典心房扑动折返环在右房内顺时针和逆时针房扑诊疗依据：心房频率在340bpm以下，在体表心电图中表现为形态规整锯齿波心内电图呈顺钟向或逆钟向激动次序RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第25页消融解剖学基础消融解剖学基础：折返环被局限于前方为三尖瓣环，后方为终末嵴和欧氏嵴解剖屏障中，展现出上宽下窄形态。在右房后下部位和间隔处相对较窄，解剖宽度约3×1cm，称之为“后位峡部”和“间隔峡部”RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第26页消融方法-1明确峡部及传导次序放置冠状窦电极、Halo电极和希氏束电极，明确峡部部位了解600ms起搏低位右房、冠状窦口时右房激动次序和P波形态，以利于术后对比RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第27页消融方法-2当前多采取解剖影像指导下后位峡部线性消融，无效时消融间隔峡部自三尖瓣环6-7点处开始，连续划线消融至下腔静脉。每点消融时间30-60秒，两点之间距离3-4mm连续划线后接合补点法有利于节约手术及X照射时间，温度设置同上RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第28页成功标准成功标准：以划线两侧双向阻滞为成功标准消融径线统计到宽间期双电位，其特点为AA间期>100ms，A—A之间为等电位线特异性更高RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第29页失败原因分析失败原因分析：导管无法到位或难以形成透壁性损伤右房显著扩大、欧氏嵴过深、峡部异常增宽，新标测和消融技术如CARTO、冷盐水灌注等能够提升成功率。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第30页右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提升机理：灶性折返、自律性增高或触发激动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达90％;复发率：<5％严重并发症：<1％（心房穿孔）RFCA总体评价房性心动过速RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第31页

标测：双电极次序标测；最早局部电位（>30ms)消融:4(8)mm大头，50-60度，60-120秒展望:多极心房标测电极 三维电磁标测方法 改进消融电极,方便左房操作 简化AT标测,提升成功率RFCA标测、消融与展望房性心动过速RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第32页局灶性房速诊疗依据诊疗依据某部位心房最先激动，心室激动次序正常提醒心动过速维持不需要房室结和心室参加证据:心动过速时伴有不一样百分比房室阻滞、心动过速时起搏心室不能改变心房频率。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第33页局灶性房速常见部位局灶性房速常见部位：大多数房速起源部位集中在冠状静脉窦口、房间隔、右心耳、三尖瓣环和右房终末嵴、左房肺静脉口、二尖瓣环和左心耳，其中以终末嵴和肺静脉口最常见。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第34页局灶性房速定位局灶性房速定位与心动过速时旁道定位相同体表心电图中avL导联与V1导联P波方向能够区分左右侧；结合Ⅱ、Ⅲ、avF以及avR导联上P波方向能够对起源于右房房速进行大致定位RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第35页局灶性房速消融方法、消融方法：当前采取房速节律下进行靶点标测和消融靶点确实定此用最早激动点标准，采取双大头双极标测进行粗标，找到相对较提前位置后，结合单极心电图独特QS样A波形态确定准确靶点RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第36页局灶性房速消融成功标准放电10秒内心动过速中止时消融成功标志。基础状态及静点异丙肾上腺素不能诱发房速为消融终点RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第37页不适当性窦性心动过速消融消融方法在X线影像关键腔内超声指导下，自终末嵴最上方和最早激动点开始，从上向下逐点消融消融终点为静息心率和静点异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后最大心率降低30%以上，同时伴有心房最早激动点下移RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第38页评价和随访成功恢复并长久维持窦律，无需药品，同时房早显著降低有效发作少，连续短，应用术前无效药品后可恢复或维持窦律失败房颤发作频度、连续时间及对药品反应与术前相同灶性房颤导管射频消融RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第39页有待处理问题阵发性房颤=局灶性房颤？！寻找高效房早/房颤诱发方案慢性/连续性房颤与肺静脉消融肺静脉在瓣膜病房颤中作用开发适合肺静脉内消融器械灶性房颤导管射频消融RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第40页阵发性房颤消融局灶性消融

采取窦性心律下使用LESO电极标测肺静脉开口肺静脉电位分布情况，标测并消融存在肺静脉电位，而且电位最提前部位，然后逐点消融开口部其它存在肺静脉电位部位，直到消融部位远端全部肺静脉电位均消失，或与心房电位无关。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第41页阵发性房颤消融线性消融线性消融还存在着很多不必定性，并发症高，应该限制在经验丰富、有新型标测系统医院进行。RFCA治疗室上性心动过速的现状专家讲座第42页单源房性