机械通气概论

关于机械通气概论定义机械通气是在患者自身通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法第2页,共74页，2024年2月25日，星期天机械通气目的①提高氧合作用②改善通气③减少呼吸作功④减少心肌作功⑤使通气方式正常化第3页,共74页，2024年2月25日，星期天应用范围心肺复苏呼吸衰竭康复治疗预防性机械通气第4页,共74页，2024年2月25日，星期天适应证呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。第5页,共74页，2024年2月25日，星期天ARDS：吸氧浓度>50％，PaO2<60mmHgCOPD：PaCO2>70-80mmHg；PaO2氧疗后<40mmHg；RR>35or<6-8次/分；肺性脑病Asthma：神经精神症状；II型呼衰第6页,共74页，2024年2月25日，星期天禁忌症及相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭第7页,共74页，2024年2月25日，星期天

类型按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式第8页,共74页，2024年2月25日，星期天按呼吸机与患者的连接方式分为无创通气－鼻罩、面罩、喉罩鼻囊管、唇封、接口器有创通气－经口/鼻气管插管气管切开第9页,共74页，2024年2月25日，星期天面罩与鼻罩第10页,共74页，2024年2月25日，星期天喉罩第11页,共74页，2024年2月25日，星期天气管插管第12页,共74页，2024年2月25日，星期天气管切开第13页,共74页，2024年2月25日，星期天第14页,共74页，2024年2月25日，星期天第15页,共74页，2024年2月25日，星期天气管插管创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕需要的护理较低适于急救留置时间较短气管切开明显减少无效腔气流阻力小便于吸出分泌物患者可吞咽容易耐受，持续时间长第16页,共74页，2024年2月25日，星期天呼吸机使用步骤第17页,共74页，2024年2月25日，星期天不同情况下呼吸机的选用应用场合MV时间呼吸机性能要求心肺复苏数分～数小时简易呼吸机，不需要调节FiO2手术后数小时～数天定容、定压，同步，需要调节FiO2NM病变数周～数年定容、定压，同步，湿化，需要调节FiO2COPD加重数日～数月能调I:E、PEEP，同步，需要调节FiO2ARDS等数日～数周功率较大的定容呼吸机，能调节FiO2及PEEP第18页,共74页，2024年2月25日，星期天呼吸机的工作台面监测模板（反映病人实际情况）报警模板（设置报警上下限）控制模板（设置参数）第19页,共74页，2024年2月25日，星期天机械通气基本模式A.控制呼吸（CMV）呼吸频率和潮气量均由呼吸机决定用于自主呼吸消失或微弱者第20页,共74页，2024年2月25日，星期天CMV模式压力时间曲线第21页,共74页，2024年2月25日，星期天B.辅助呼吸（AMV）

由自主呼吸触发,机器提供预设的潮气量,即呼吸频率由患者决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人第22页,共74页，2024年2月25日，星期天A/C模式压力时间曲线第23页,共74页，2024年2月25日，星期天C.同步间断指令呼吸（SIMV）机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用第24页,共74页，2024年2月25日，星期天SIMV模式压力时间曲线第25页,共74页，2024年2月25日，星期天D.呼气末正压通气（PEEP）与持续气道内正压（CPAP）PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压，可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性第26页,共74页，2024年2月25日，星期天CPAP压力时间曲线P53t第27页,共74页，2024年2月25日，星期天E.压力支持通气（PSV）自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助呼吸频率由病人决定，潮气量由病人和机器共同决定第28页,共74页，2024年2月25日，星期天PSV压力时间曲线P5t第29页,共74页，2024年2月25日，星期天F双水平正压通气（BiPAP）带有PEEP的压力支持第30页,共74页，2024年2月25日，星期天模式小结潮气量频率

C机器机器

A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人第31页,共74页，2024年2月25日，星期天参数设定第32页,共74页，2024年2月25日，星期天潮气量（Vt）一般为5～15ml/kg定容通气模式预置Vt，定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的Vt对Vt的调节以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30～35cmH2O对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6～8ml/kg）通气第33页,共74页，2024年2月25日，星期天呼吸频率（f）应与Vt相配合，以保证一定的MV应根据原发病而定：一般为12～20次/分，而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的f辅以较小的Vt通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率第34页,共74页，2024年2月25日，星期天吸呼比（I/E）一般为1/2COPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2ARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合第35页,共74页，2024年2月25日，星期天吸气流速与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关成人：40－100L/min，平均60L/min儿童：4－10L/min受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间第36页,共74页，2024年2月25日，星期天FiO2初始常设为100％FiO2＞50%时需警惕氧中毒原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2

第37页,共74页，2024年2月25日，星期天PEEP目标值：FiO2<0.5，SaO2>90%一般从低水平（3~5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O），待病情好转，再逐渐下调COPD：75％PEEPi急性肺水肿：5～10cmH2OARDS患者拐点水平的压力为10～15cmH2O第38页,共74页，2024年2月25日，星期天“最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）达到上述要求的最小PEEP。第39页,共74页，2024年2月25日，星期天触发灵敏度（trigger）分为压力和流速触发吸气开始到机器开始送气时间越短越好压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min第40页,共74页，2024年2月25日，星期天流速波形一般分方波、正弦波、加速波和减速波减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛

第41页,共74页，2024年2月25日，星期天叹气（sigh）机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者

第42页,共74页，2024年2月25日，星期天BiPAP呼吸机的应用第43页,共74页，2024年2月25日，星期天准备检查呼吸机是否能正常运转更换滤网检查联接管，避免漏气长时间应用呼吸机，应进行保养第44页,共74页，2024年2月25日，星期天调整呼吸机初始通气：通气键设定在S键EPAP：最低位置（PEEP）IPAP：5－6cmH2O（PSV）第45页,共74页，2024年2月25日，星期天联接联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右固定面罩：使患者感觉舒适联接：必须最后联接呼吸机！第46页,共74页，2024年2月25日，星期天调节逐渐增加IPAP每次1－3cmH2O每2－6min增加1次，直至呼吸平稳逐渐增加EPAP至4－6cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大第47页,共74页，2024年2月25日，星期天呼吸机报警第48页,共74页，2024年2月25日，星期天常见报警原因第49页,共74页，2024年2月25日，星期天立即危及生命的报警报警特点：重复报警，报警指示器闪亮，响亮的声音，报警声不能消除。常见原因：

断电或电力不足，窒息，气源压力不足，气源压力过度，呼气阀和记时器失灵。第50页,共74页，2024年2月25日，星期天危及生命的潜在威胁的报警报警特点：间断性，柔和的声光报警，可消除报警声音。常见原因：备用电池电压不足，管路漏气，空氧混合器失灵，气路部分阻塞，湿化温度过高或过低，湿化器失灵，peep过大或过小等第51页,共74页，2024年2月25日，星期天不会危及生命的报警报警特点：

仅有光报警见于：

中枢驱动能力的变化，呼吸动力的变化，内源性PEEP大于5cmH2O第52页,共74页，2024年2月25日，星期天报警限设定低于或高于10％～15％需要低值或高值第53页,共74页，2024年2月25日，星期天气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常第54页,共74页，2024年2月25日，星期天易发生漏气部位：

1.与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路

2.在连的计量吸入器（MDI）或雾化器

3.邻近压力监护仪、流量监护仪回路

4.呼出气监护装置

5.在连的密闭吸引导管

6.温度监测器

7.呼气活瓣漏气，活瓣封闭不严或安装不当第55页,共74页，2024年2月25日，星期天气道压过高原因气道问题：咳嗽、气道分泌物和黏液栓阻塞、病人咬管等病人相关情况：肺顺应性降低（心源性肺水肿、ARDS早期阶段）；气道阻力增加（气道狭窄、分泌物阻塞导管或气道.支气管痉挛）；外源性肺受压（气压伤）；管路积水；回路内管道纽结等呼吸机问题：吸气或呼气活瓣故障；雾化吸入时药物沉积第56页,共74页，2024年2月25日，星期天通气量过低原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足第57页,共74页，2024年2月25日，星期天第58页,共74页，2024年2月25日，星期天机械通气相关并发症第59页,共74页，2024年2月25日，星期天呼吸系统并发症过度通气/通气不足氧中毒呼吸机相关性肺损伤（VILI）呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性膈肌功能不全（VIDD）呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张第60页,共74页，2024年2月25日，星期天循环系统并发症低血压胸内压↑→回心血量↓心律失常通气不良→心肌缺氧深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关第61页,共74页，2024年2月25日，星期天气管和邻近组织损伤气管食管瘘喉损伤血管损伤第62页,共74页，2024年2月25日，星期天消化系统并发症胃肠胀气上消化道出血肝功能损害第63页,共74页，2024年2月25日，星期天机械通气过程中的监测第64页,共74页，2024年2月25日，星期天监测内容一般生命体征：神志﹑一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等循环指标：心率、血压、尿量等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量等第65页,共74页，2024年2月25日，星期天氧饱和度和血气分析：SpO2﹑pH﹑