精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读

关于精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读复发是精神分裂症的本质特点LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry.1996;57(suppl11):68-71.BirchwoodM,etal.BrJPsychiatry.1998;172(suppl33):53-59.第2页,共38页，2024年2月25日，星期天目前主要的精神分裂症治疗指南NICE指南英国精神药理学会指南APA指南PORT共识美国长效抗精神病药物治疗指南第3页,共38页，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗预防复发从首次发作做起预防复发药物的优势选择长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？第4页,共38页，2024年2月25日，星期天首次发作的患者需要维持治疗多久？RobinsonDG,Predictorsoftreatmentresponsefromafirstepisodeofschizophreniaorschizoaffectivedisorder.AmJPsychiatry1999;156:544–9抗精神病药物长期维持治疗的疗程曾经一直有争议，尤其是仅发作过1次的患者Robinson报道：18%首次发作患者停药后随访5年未出现复发权衡风险与收益第5页,共38页，2024年2月25日，星期天复发：不能承受之重即使我们承认部分患者不用药物也不会复发，但我们无法分辨出这样的患者而复发的后果是我们不能接受的LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–71第6页,共38页，2024年2月25日，星期天案例姚某在20岁上大学那年首次发作精神分裂症她离开学校，住院治疗了4周，然后在门诊治疗了6个月随后她找到了一个办公室文员的工作，工作8个月后重返学校那时她确定她已经完全恢复了，不再需要药物7个月后复发，住院治疗，并再也没有返回过课堂在疾病的初始阶段，1-2次的复发会对患者造成严重打击，葬送了他们上学、工作、重返社会的机会第7页,共38页，2024年2月25日，星期天各国指南对维持期疗程的表述指南时间国家原文首次发作多次发作精分病人预后研究组推荐1998美国急性期治疗缓解后至少维持1年未述未述NICE指南2002英国首次发作后维持至少1-2年，再随访2年1-2年未述APA指南2004美国急性期缓解后至少6月，多次发作后的疗程依情况而定>6个月不确定精分临床指南2005加拿大首次发作后至少1-2年，多次发作后至少5年1-2年5年第8页,共38页，2024年2月25日，星期天各国指南对维持期治疗的建议过于保守或者不清晰，尤其对于首次发作的患者原因可能是大部分临床证据随访期不超过2年精神分裂症患者维持期应当强调长期治疗，即使是首次发作患者。对于多次发作患者，甚至可以考虑终身用药JohnM.KaneTheZuckerHillsideHospitalJohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67第9页,共38页，2024年2月25日，星期天对首次发作患者的5年随访研究104例首次发作患者目的：了解首发患者的复发情况和影响因素RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第10页,共38页，2024年2月25日，星期天对首次发作患者的5年随访研究5年随访研究显示，不持续治疗是复发唯一的、强烈的预测因素！中断治疗患者的首次和第二次复发风险是维持治疗者的5倍精神分裂症患者应坚持长期维持治疗！RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第11页,共38页，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗预防复发从首次发作做起预防复发药物的优势选择长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？第12页,共38页，2024年2月25日，星期天案例丁某，女性，23岁时首发精神分裂症，住院治疗2周，对药物反应良好出院4个月后中止了药物治疗，5个月后复发再次住院3周后出院，随后又自行停药这个过程重复了3回再次住院时医生建议使用长效针剂，此时患者社会功能已严重丧失这是一个非常常见的住院-停药-再住院的病例，每天在门诊都可以遇到。往往在复发多次后才考虑长效针剂治疗。第13页,共38页，2024年2月25日，星期天预防复发要从首次发作做起在首次发作的急性期时，就要为患者计划未来预防复发的维持期治疗！JohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67大多数首发患者在正规治疗6-12月后均可达到病情的较好缓解，但与此同时，越是治疗效果好的患者越无法承受复发的痛苦！第14页,共38页，2024年2月25日，星期天TheSchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)指南许多患者在首次发作后经历了误诊、治疗的拖延，造成不必要的长期残疾为了提升这些患者的预后，应当为新近发作的患者建立有效的组合措施：药物治疗家庭干预工疗SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第15页,共38页，2024年2月25日，星期天PRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithSchizophrenia(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划第16页,共38页，2024年2月25日，星期天PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第17页,共38页，2024年2月25日，星期天计划长期维持治疗时需要考虑的问题第18页,共38页，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗预防复发从首次发作做起预防复发药物的优势选择长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？第19页,共38页，2024年2月25日，星期天CATIE研究：

非典型抗精神病药物的治疗有效性Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.18个月平均治疗中断率：74%第20页,共38页，2024年2月25日，星期天CATIE研究：不同非典型药物的中断率Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.奥氮平喹硫平利培酮奋乃静齐哌西酮第21页,共38页，2024年2月25日，星期天CATIE研究说明，口服非典型抗精神病药物的治疗中断率均很高，中断意味着复发，复发意味着不良的预后。维持治疗预防复发该选择什么样的药物？第22页,共38页，2024年2月25日，星期天长效针剂对维持治疗期预防复发的优势第23页,共38页，2024年2月25日，星期天长效针剂稳定的血药浓度和波动长效针剂的特点：长期用药过程中血药浓度水平保持稳定血药浓度水平与剂量成正比规律给药，血药浓度6周左右达到稳态WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-40125mg/2W,50mg/2W治疗6个月血药浓度图达到稳态Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone第24页,共38页，2024年2月25日，星期天长效针剂停药后的延迟效应有效血药浓度在停止注射后仍可维持6周左右，为依从性提供最大的保护25mg/2W中断治疗的血药浓度水平：最后1次注射时间为第4周WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-4014w4w从第4+6周开始影响整体血药浓度停药第25页,共38页，2024年2月25日，星期天长效针剂为漏药提供宽容度偶尔一次漏药不会影响患者的长期疗效，血药谷浓度在漏药3－4周后才会低于治疗水平在25mg/2W注射治疗中在第12周漏注射1次WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone10w14w漏服第26页,共38页，2024年2月25日，星期天提前用药偶尔一次提前用药也不会影响患者整体血药浓度水平的稳定在25mg/2W注射治疗中在第11周提前1周注射WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone提前给药11w11w提前1周给药，其后又间隔2周给药，影响14-16w波峰及17-18w波谷明显。第27页,共38页，2024年2月25日，星期天长效针剂血药浓度处于下限，最少不良反应时间（周）活性药物血浆浓度(ng/mL)*6050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16有效血浆浓度口服利培酮峰／谷比值：3.5~3.6长效利培酮微球峰／谷比值：1.7~2.1EerdekensM,etal.Schizphr.Res.2004,70:91-100.Mannaertetal.psychopharmacologie.200531:609-15.平均血浆浓度处于下限时，5HT是D2拮抗强度的100倍第28页,共38页，2024年2月25日，星期天长效针剂带来更低的复发率RobinsonD,etal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.RossellaMedori.RelapsePreventionandEffectivenessinSchizophreniawithrisperidoneLong-actingVersusQuetiapine.Presentedat:TheannualmeetingoftheAmericanPsychiatricAssociation.Washington,DC,USA,3-8May,2008.

天数一项比较长效利培酮与口服喹硫平治疗精神分裂症疗效的2年多中心试验长效利培酮针剂：16.5%喹硫平：31.3%第29页,共38页，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗预防复发从首次发作做起预防复发药物的优势选择长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？第30页,共38页，2024年2月25日，星期天1.患者对针剂的接受度如APA指南所示，许多指南都建议，在表达偏好和意向的患者中使用长效针剂。临床工作中，许多患者对针剂不接受。第31页,共38页，2024年2月25日，星期天患者对长效针剂接受度的系统分析患者对长效针剂的接受度随使用经历而增加。态度最积极的患者是使用过的患者！第32页,共38页，2024年2月25日，星期天对于首发患者呢？74例首发患者进行的针剂和口服药物对照研究随机到长效针剂组的患者中73%可接受针剂治疗由第三方进行的调查显示，长效针剂组和口服组对治疗的态度没有统计学差异。治疗依从性长效针剂组显著好于口服组长效针剂治疗的阻碍往往不是患者而是医生假设患者会抵制该治疗！第33页,共38页，2024年2月25日，星期天2.长效针剂治疗的适用人群首发患者的长期维持治疗，使复发率降至最低具有复发高风险，需要长期维持治疗者有过多次复发和反复住院史的治疗不依从者足量、足疗程口服药物治疗，疗效仍不好者，可能存在首过效应或其他代谢差异者症状控制但对原治疗不耐受者，长效针剂的血药峰-谷浓度平和，有力于减少种种不良反应；难治性精神分裂症患者，一般不推荐长效针剂治疗第34页,共38页，2024年2月25日，星期天临床表现一线高选择二线二线部分依从换用长效非典型抗精神病药物换用长效注射用经典抗精神病药物合并使用长效注射用的非典