感染监测管理制度大全样本

感染监测管理制度一、监测详细目1.掌握医院感染管理现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2.开展前瞻性调查，可初期发现暴发流行苗头，防患于未然。3.评价医院感染控制办法效果，涉及灭菌、消毒、隔离办法效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用监测，合理调节临床用药构造，加强对抗生素管制，指引临床合理用药。5.依照全面综合性监测资料信息反馈，为开展目的性监测奠定基本。6.充分运用监测资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物质粒图谱分析及耐药机理研究，选取性去污染在防止内源性感染发生中作用，医院感染危险因素逐渐多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极作用。二、监测类型1.全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员医院感染及有关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面理解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才干解决矛盾。2.目的性监测在全面综合性监测基本上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等状况后，将有限人力、物力用在迫切需要解决医院感染难点、热点问题上，以达到控制和防止感染目。常采用监测有：对高危因素部门监测，按科室顺序轮转式监测，以及按感染重要性、导致经济损失多少采用从优监测，如美国SENIC将医院感染高发部位——泌尿道感染列为从优监测项目。三、监测办法1.明确意义：重复进一步进行医院感染知识宣教，明确医院感染监测工作意义，熟悉监测内容、办法、环节，动员医务人员积极参加医院感染监测与控制工作。2.统一原则：临床各科医务人员认真学习《医院感染诊断原则》，做到人手一册，对有争议医院感染诊断，医院感染管理专职人员参加讨论，予以指引，严格按照统一医院感染诊断原则申报。3.人员贯彻：每一种医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定监控医师、监控护士，负责本科室、病区医院感染病例与疑似医院感染病例申报工作。4.感染病例登记与发现：医院感染科专职人员进一步病房核算各科申报感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，3～5天为一周期，检查每一种病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检查成果。四、监测内容1.医院感染发病率监测：医院感染发病率高低反映一种国家医学水平、经济发展水平。经济发达国家医院感染发病率≤5%，发展中华人民共和国家≤10%，经济落后国家≤15%。国内医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4%，卫生部网络0.6%～21.28%(中位数为9.7%，专家们预计，国内医院感染发病率为10%左右，相称于美国70年代水平。发病率是指在一定期期内，处在一定危险人群中新发现感染病例频率。涉及人次发病率和例次发病率。(1)人次发病率：

感染发病率(%)＝新发生医院感染例数/处在危险中病人数×100%(2)例次发病率：感染例次发病率意指在一定期间内处在一定危险人群中新发生感染例次数。在医院感染监测中，一种病人可发生多次或各种部位感染现象并非少见，在免疫功能严重低下危重病人中尤为常用。有人记录，普通感染例次发病率约为医院感染发病率1.27倍。

例次发病率(%)＝新发生医院感染例次数/处在危险中病人数×100%2.现患率监测：现患率监测是指特定期间内，处在一定危险人群中实际感染(涉及新、旧医院感染病人)例数所占比例。现患率(%)＝新、旧医院感染实际病人数/调查期间处在危险中病人数×100%现患率有点现患率、阶段现患率，后者涉及点现患率及一段时间感染发病率和复发率。现患率调查可以作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率真实性一种现患调查。普通现患率普通高于医院感染发病率，有人预计为医院感染发病率1.7倍。重复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必要强调实查率。

实查率(%)＝实际调查病人数/调查期间住院病人数×100%实查率达到90%～100%记录分析时。才故意义与价值，应此前瞻性调查为主，回顾性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率本底资料目。3.漏报率监测：医院感染发现及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采用回顾性调查办法，对调查月份所有出院病历，逐个按照医院感染诊断原则，将检查发现感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报感染病例核对，即可发现漏报病例，计算出该月漏报率，并校对原先发病率，得出较为正的确际发病率。

漏报率(%)＝漏报病例数/（漏报病例数＋已报病例数）×100%医院感染病例监测是一种不断提高结识和纯熟过程，漏报病例在所难免。1994年卫生部专家抽样调查，发现国内医院平均漏报率为46％，卫生部规定漏报率应控制在20％如下。过高漏报率，严重影响监测质量，留下无限隐患。

实际发病率(%)＝原先上报发病率/（1－漏报率）×100%4.罹患率监测：一种特殊发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时间内特殊危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例频率，多用于小范畴、短时间流行，普通用日、周、月为时间单位。

罹患率(%)=同一时间内新发生感染病人数/同一时间内处在危险中病人数×100%

罹患率不不大于该病区以往发病率3倍时，即可以为感染疾患流行5.感染部位监测(1)感染部位：国外记录报道泌尿道感染占40%，呼吸道感染占20%，创面、伤口感染占20%，菌血症占5%，其她占15%。国内医院感染监测：下呼吸道占30.56%，泌尿道占10.03%，伤口占9.64%，胃肠道占9.47%，皮肤与软组织占6.89%，血液占1.13%。内科重要感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科重要为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位如下呼吸道、胃肠道为主。(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染频率。分母为该部位易动人群(危险人群)数，分子为术后发现伤口感染病例数。

部位感染发生率(%)＝新发生部位感染例次/处在该部位感染危险人数×100%多发感染部位可提示医院感染管理中薄弱环节，为咱们开展目的性监测，探讨感染来源、感染环节、易动人群、高危因素提供研究、控制方向，如高居首位下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境污染，灭菌、消毒、隔离办法效果缺少严格监测，以及诊断操作中医源性传播等不无关系。6.环境监测医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用品及医院工作人员手进行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染源头。加强外环境消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染明显下降。

(1)空气中微生物监测①平皿暴露法(沉降法)：将普通营养琼脂或血琼脂平皿，于不不大于30平方米房间内放在室内距墙面1米东、南、西、北四角及中央5个采样点上，如房间局限性30平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露15分钟，盖好，再将平皿置于37℃恒温箱培养24小时，观测成果，并计算5个平皿中平均菌落数。

细菌数／m3＝（N100A②仪器采样法：JWC-1离心式空气采样器：卫生部推荐产品，参照德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作以便，运用离心撞击原理，在40cm范畴内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击具有琼脂培养基专用塑料基条上，经37℃24小时培养，最后进行菌落计数。该机可交替采样不致交叉污染，也可于物体表面采样，要任意调节采样方向。

空气菌落总数(cfu／m3)＝[基条培养基上菌落数/（40L/min×采样时间(min)）]×1000

(2)物体表面微生物学监测：①采样时间：普通应在消毒解决后4小时内进行，但若是对污染源检测，则可依照需要随时进行。②采样面积：若被采样物体表面<LOOCM2，应取所有物体表面；若被采样物体表面≥1OOCM2，则取1OOCM2。如果是对污染源定性检查(找病原菌)，采样面积需要尽量地大某些，以便于获得阳性成果。③采样办法及菌落计数：将5×5cm2原则灭菌规格板放在被检查物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液棉拭子1支，在规格板内横竖来回各涂抹5次，并随之转动棉拭子。持续采样1～4个规格板，然后剪去采样手接触某些，将棉拭子放入装有1Oml采样液试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体办法。将采样液试管振打80次，经恰当稀释后接种于普通琼脂平板上，置37℃恒温箱内24小时培养。每个稀释度作平行样品2～3个，进行活菌落数计数。其计算公式为：

物体表面菌落数(cfu／cm2)＝（平皿上菌落平均数×采样液稀释倍数）/采样面积(cm2)

亦可采用压印法：选用高出于皿1—2mm血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基及普通营养琼脂，采用琼脂培养基表面直接压贴在物体表面办法，经37①棉拭子法：用浸有无菌生理盐水无菌棉拭子，在双手五指掌面来回涂抹一次，约60cm2，然后将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管中，振荡均匀，做10倍递次稀释，每个稀释限度取1ml放入培养皿，用普通琼脂倾注培养24小时，计算办法同物体表面。计算办法：

菌落数／cm2＝（平均菌落数×稀释倍）/（手采样面积30×2(cm2)②洗法：取无菌生理盐水200～300ml倒入无菌容器内，将手浸入生理盐水中重复冲洗1～2分钟，然后将该液通过滤膜过滤将膜贴于普通琼脂平皿上，放入37℃各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学原则环境类别范围标准空气物体表面医护人员手Cfu/m3Cfu/cm2Cfu/cm2Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类层流干净手术室、层流干净病房普通手术室、产房、新生儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房等儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房≤10≤5≤5≤200≤5≤5≤500≤10≤10—≤15≤15感染科元月院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实行细则》及《消毒管理办法》关于规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，记录住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期进一步各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手微生物学监测，督促检查防止院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向关于科室和人员反馈信息，采用有效办法，减少各种感染危险因素，减少感染率，将院内感染率控制在10％以内。六、经常与检查科细菌室保持联系，理解微生物学检查成果及抗生素耐药等状况，为采用相应办法提供科学根据。七、加强院内感染管理宣教，宣传院内感染监测工作意义和监测知识，提高医护人员监控水平。八、拟定全院各科室筹划并组织详细实行。

九、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术指引和征询，推广新消毒办法和制剂。十、对广大医务人员进行防止院内感染知识培训和继续教诲，做好关于消毒、隔离专业知识技术指引工作。

感染科元月控制院内感染各项卫生学原则一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员手上不得超过8个/cm2。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。

五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。、六、凡灭菌医疗用品不得检出其她任何种类微生物，消毒医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒/cm2。

感染科元月院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制原则及关于规定，建立健全院内感染病例发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断原则，并不断加强关于院内感染基本理论学习，不断提高院内感染控制水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应及时按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采用相应防范办法。四、院领导每周进一步科室，督促检查院内感染病例报告执行状况，将院内感染控制在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完毕。填写院内感染病例登记表时，应笔迹清晰，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例报告应做到不漏报、不错报。

感染科元月院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学批示剂监测，并有记录，每季度用生物批示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房物体表面和医护人员手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对某些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检查。十、对院内感染病例调查状况，每月汇总一次。对无菌切口感染状况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒状况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒状况，每月调查一次。感染科元月消毒灭菌工作规范一、消毒、灭菌办法分类1.物理消毒灭菌法

(1)热力消毒灭菌：干热法、湿热法。

(2)辐射法消毒灭菌：紫外线、闵湎(钴60)。

(3)清洁消毒。(4)其她消毒法。2.化学消毒法：使用化学消毒剂杀死和消除病原微生物办法为化学消毒法。依照对微生物杀灭作用分为三类：

(1)高效化学消毒剂：能杀死涉及细菌芽胞、真菌孢子在内各种微生物，又称灭菌剂。如甲醛、戊二醛、过氧化氢等。

(2)中效化学消毒剂：能杀死除菌芽细胞以外各种微生物，如乙醇等。

(3)低效化学消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，有对真菌有一定效果，如新洁尔灭、来苏尔、石炭酸、洗必泰等。

二、医疗器物分类及灭菌、消毒办法选取

医院内使用医疗器械及各种用品，按其导致病人院内感染危险度分为高危、中危、低危三类，依照医疗器物分类，选取对的、适当灭菌办法，这是防止医源性感染基本原则。

1.高危物品灭菌

(1)高危物品范畴

损伤皮肤、粘膜、进入无菌器官或深部组织医疗器物属高危物品，如外科手术器械、注射器针头、动静脉置管、器官组织移植物、泌尿道插管、注射液体均属这一类。

(2)灭菌办法

高危物品一旦被病原体污染，将会引起严重感染也许，这一类物品必要采用严格灭菌，首选压力蒸气灭菌，不能耐受高压可采用干热灭菌、环氧乙烷气体及高效化学灭菌剂如2％戊二醛、6％过氧化氢等(但如有也许尽量避免使用)灭菌，灭菌后必要做灭菌效果监测。

2.中危物品消毒

(1)中危物品范畴

指接触病人粘膜、皮肤医疗物品，如呼吸机、麻醉机、口腔科器械、纤维鼻咽镜、喉镜(纤维、动态)、支气管镜、胃镜、阴道窥器、体温计等，损伤引起感染几率相对较低，但对免疫机能低下者，则导致感染危险度增长。

(2)消毒办法

此类物品必要采用高效消毒剂，其中金属器械(某些口腔科器械及内窥镜活检钳、镊子等)可耐高温、高压采用压力蒸气消毒，或用2％戊二醛浸泡消毒，体温表用0.5％过氧乙酸消毒。

3.低危物品消毒

(1)低危物品范畴

指与完整皮肤接触或接触不密切医疗器物。如便盆、血压计、听诊器、床头柜、墙面、地板等。

(2)消毒办法

普通只需采用低效消毒剂或清洁剂擦洗、浸泡即可，只有明显致病微生物污染医疗器物才需高水平消毒，传染病人及需严格保护性隔离病人使用器材均须通过灭菌解决。

三、医院消毒效果监测人员须通过专业培训，掌握消毒知识，具备纯熟检查技能，选取适当采样时间(消毒后、使用前)，遵循严格无菌操作，以保证监测质量。

四、监测办法

1.压力蒸气灭菌效果监测办法

(1)工艺监测法(程序检测)。即按灭菌工艺参数进行检查，判断灭菌有否按规定条件进行。

①检查设备完好状况：仪表(温度、压力)、自控设备有无端障，管道、夹层有无漏气。

②蒸气质量：不饱和蒸气、超热蒸气影响灭菌质量。

③检查物品包装规格、每锅装载容量。

④详细记录每锅锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者姓名或编号。

(2)化学监测法

①化学批示胶带：将化学批示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，观测其颜色变化，以批示与否通过灭菌解决。

②化学批示管(卡)：将既能批示温度，又能批示温度持续时间化学批示管(卡)放入每一待灭菌物品中央(下排气压力蒸气灭菌锅用121℃化学批示卡、管，预真空压力蒸气灭菌锅用132℃批示卡、管)。

经灭菌后，据其颜色及性状变化判断与否达到灭菌条件。很少数基层医院仍在使用已裁减硫磺、苯甲酸作为批示剂)。实践验证，将上述批示剂与生物批示剂监测作对照，发现硫磺、苯甲酸漏查率达20%～25%。

③监测所用化学批示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用，化学批示胶带不能代替化学批示管(卡)用于包内作灭菌监测。

(3)生物监测法。该办法是最可靠灭菌效果监测手段，但等待检查成果时间较长，需24～48小时。最新研制迅速生物批示剂，1～3小时可出检查成果，大大提高了灭菌生物监测速度。

①批示菌株：批示菌株为嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953株或SSIK31)，菌片或带培养基生物培养批示剂，含菌量5.0×105～5.0×106cfu／片，放置在热力较难达到点，大型灭菌器至少5片，温度121℃±0.5℃，D值(杀灭90％细菌所需时间)为1.3～1.9分钟，杀灭时间(KT值)≤19分钟，存活时间(ST值)为3.9分钟。灭菌后菌片直接常规培养有无细菌生长，或放入溴甲酚葡萄糖蛋白胨水培养基中56±压力蒸气灭菌技术指标压力蒸气灭菌器压力(MPa／cm2)温度(℃)灭菌时间(min)下排气0.07115400.10512130预真空0.2101344～6注意：

A.对含液体、玻璃制品装各种制剂不适当采用预真空灭菌器，以防爆炸，损坏灭菌器，宜采用下排气灭菌器，按其特性，在保证不受损害状况下，选用恰当温度与时间。B.预真空灭菌器：每晨消毒前需做B-D实验，建议用B-D试纸(图)，将其置于原则实验包中央。

C.B—D实验原则包制作：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块10×10cm28层纱布敷料，外用平纹细布包裹，体积为25×30×30cm3，检测冷空气排除效果。米字型3M胶带检测，固胶带间隙大，常浮现冷凝气团漏检。

D.压力蒸气灭菌分为下排气、预真空两种办法，有人对二类灭菌器按常规灭菌办法灭菌，用批示剂检测对比研究，发现下排气灭菌器合格率58.8％，预真空灭菌器100％达标。

其原由于：

a.设备老化、漏气、仪表(压力、温度)失灵。

b.蒸气质量不佳，不饱和，含湿过多或超热蒸气等影响灭菌质量。

c.操作失误：冷空气未排尽，消毒时间局限性，包装过大，装载不当。

d.容器不合格(无孔铝盒、搪瓷盒)。

2.紫外线表面消毒效果监测。

紫外线属电磁波辐射，消毒灭菌使用多为C波紫外线，波长范畴200～275nm，杀菌最强波段250～270nm，采用级别品石英玻璃管，有抛光铝板反光罩，平均每10m2面积配备一支30W灯管或按1.5W／m3配备。消毒适当温度20～40℃，相对湿度低于60％，否则应恰当延长相对时间。普通消毒时间每天不少于45分钟。

消毒效果评价办法涉及如下几种：

(1)物理学检测法：采用紫外线强度测定仪(标定有效期内)测试，距灯管垂直距离1米，室温20～25℃，220V普通30W管型紫外线灯，253.7nm紫外线辐射强反映≥70μW／cm2，否则必要更换。表面消毒接受辐射剂量应达到杀灭目的微生物所需，对大肠杆菌8099或ATCC259n，照射剂量应达到2万μWs／cm2，对枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372)应达到100000μWs／cm2。

照射剂量计算公式：

剂量(μWs／cm2)＝强度(μW／cm2)×时间(S)

(2)化学监测法：将化学批示卡置于灯管下1米，图案面朝上，照1分钟，涂层正中白色变紫红，与周边相应色块比较，即可读知该灯管参照照射强度，简朴、以便，但不够精准。

(3)生物检测法：采用载体定量消毒实验，启动紫外线灯5分钟，将8个染菌玻片置于灭菌器皿中，水平放于恰当距离照射，于不同间隔时间各取2个染菌玻片，分别投入2个盛有5ml洗脱液(1％吐温80脂蛋白胨生理盐水)试管中振打80次，稀释后取0.5ml作平板倾注，每个染菌玻片接种两个，置37℃培养箱48小时后作活菌计数。(阳性对照不作照射，模仿上述处置办法活菌计数)

批示菌杀灭率(％)＝（阳性对照回收菌数-实验组回收菌数）/阳性对照回收菌数×100％

(杀菌率≥99.9％，以为消毒合格)

3.液体消毒剂消毒效果监测

(1)消毒剂浓度有效成分监测

①试纸法：将消毒液浓度检测专用试纸在被检消毒液中浸一下取出，观测其色泽变化，与标志不同深度原则板对比，得到被检消毒液浓度(％)或含量(mg／L)，办法简便、迅速。如3M公司戊二醛浓度测试试纸、军事医学科学院研究成功G-1型浓度试纸可用于戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢、某些含氯制剂有效含量测试。

a.浓消毒液需稀释后测定，计算公式如下：

浓消毒剂浓度(％)＝（比色值×稀释液ml数）/采样浓消毒液数量(ml)×100％

b.固体消毒剂有效浓度(％)，需先配制溶液，再按下列公式计算：

固体消毒剂浓度(％)＝（比色值×稀释液ml数）/取固体消毒剂g数×100％

②滴定法：依照不同消毒剂，采用不同试剂，经各自检测操作环节，得出成果，依照公式计算出各种消毒液有效含量，如戊二醛有效浓度测定：精准量取戊二醛1ml，置三角烧瓶中，加入0.25M亚硫酸氢钠溶液20ml，放置5分钟后，用滴定管滴加0.1M碘溶液，观测五色溶液转为黄色，又由黄色变成无色，继续滴至再次浮现黄色，并保持3分钟以上，记录消耗碘溶液毫升数。同样用蒸馏水代替样品做空白对照，按如下公式计算戊二醛含量：

戊二醛％(W／V)＝M(V2-V1)100.12/（2S×1000）×100％

式中：M＝碘液摩尔浓度

V1＝样品消耗碘酒毫升数

V2＝空白消耗碘液毫升数

100.12＝戊二醛分子量

S＝样品毫升数

(2)消毒剂生物学检测：

①残留药物去除办法和中和实验：

评价化学杀菌剂对微生物杀灭作用，在实验中必要采用去除残留杀菌剂办法，以便阐明测试化合物有无杀灭微生物作用，以及不同浓度和不同作用时间杀灭效果。不采用有效去除残留杀菌剂消毒实验和灭菌实验是失败实验。化学中和剂规定是：

a.可以终结杀菌剂对实验微生物作用；

b.对实验微生物无杀灭或抑制作用；

c.对培养基无不良影响。

②采样量及办法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀。对于醇类与酚类消毒剂稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1％硫代硫酸钠；对于洗必泰、季胺盐类消毒剂，需在肉汤中加入3％(W／V)吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3％甘氨酸；对于具有表面活性剂各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3％(W／V)吐温80，以中和被检样液残效作用。

③细菌菌落数检查：

用无菌滴管各吸取0.5ml样品分别接种于二块普通营养琼脂培养平板上，置于36±1℃、

28℃温度下各培养3天、7天，观测并计算菌落生长数。

每ml污染菌数(cfu／ml)＝（两块平板上菌落数×稀释倍数）/（0.5×2）

使用中消毒液细菌菌落总数≤lOOcfu／ml，致病微生物不得检出。无菌器械保存液，必要达到无菌规定。

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易动人群监测制度

一、易感宿主

易感宿主即指易动人群，系指患有各种严重基本疾病、机体免疫机能低下一类病人。易动人群大体有如下几种状况：

1.年龄、生理特点

(1)新生儿、婴幼儿及老年人(不不大于60岁病人)，前者因机体免疫功能尚未发育成熟，抗感染能力低下，极易获得院内感染，综合医院中曾有报道，新生儿感染人数占全院34.2％。在全国医院感染暴发流行事件中，70％以上是新生儿、婴幼儿。

(2)不不大于60岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防御机能低下，极易导致院内感染，有人对不不大于60岁1600例住院病人医院感染状况进行调查，发现患病率高达28.4％，相称于医院感染发病率3～4倍。

2.基本疾病(原发疾病)

(1)造血、淋巴系统疾病(如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等)、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影响到患者体液及细胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。

(2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有35％人并发尿路感染；心脏移植病人约有56％人先后浮现1～2种医院内感染；骨髓移植病人感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致。

3.侵袭性诊断操作

涉及手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体局部和全身免疫屏障，为细菌进入人体、血、器官、组织内创造有利条件，细菌污染器械更可直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。

4.抗生素大量使用

当前国内抗生素使用率远远高于发达国家，广谱、联合用药状况普遍存在，其成果使正常存在于人体体表、消化道内正常菌群生态平衡破坏，导致内源性感染。

二、监测办法

1.易动人群是咱们从事医院感染研究重点对象，应强化监测、保护办法。

2.诊断过程中采用严格灭菌、消毒、防止隔离办法。

3.合理使用抗生素，综合治疗，提高患者免疫防御机能，保护人体正常微生物群生态平衡，达到最大限度控制、减少内源性感染发生目。

感染高危因素监测制度

医院内感染(内源、外源性感染)有下列几种高危险因素：侵入性诊断操作、免疫抑制治疗(化疗、放疗、激素等)、抗生素大量应用。

一、侵入性操作

侵入性诊断器械破坏了局部免疫屏障，为感染打开了门户，如泌尿道插管、动静脉插管等进入无菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感染，即产生严重后果，故这些诊断器械属高危器械。而普通呼吸道、消化道内窥镜检查如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等均进入粘膜、上皮细胞完整空腔脏器内进行诊断工作，引起感染危险性相对较低一点，故属中危器械。但如诊断中实行活检、肿瘤、息肉摘除术、电灼术，则应归于高危器械，这些诊断操作已损伤粘膜乃至肌层，使器官组织完整性破坏，也损伤了局部免疫防御机制，为此，感染危险性也随之增长。

侵入性诊断操作中，特别透析术、动静脉插管、引流术、内窥镜检查、泌尿道插管、气管切开、人工呼吸机应用等，极易引起医院内感染。由于消毒、灭菌不严，无菌操作观念不强，常伴细菌污染或因有开放性创口、创面而易招致细菌定植。在机体全身、局部抗感染免疫机能低下状况下，更易发生各部位感染。对各项侵入性操作需开呈现患率监测，以便客观地鉴定某些操作感染发生危险度。如要全面客观地评价各项侵入性操作医院感染有关危险性，则应采用逐渐回归记录学分析办法才干得出令人信服结论。

二、免疫抑制治疗

恶性肿瘤疾病如各种实体瘤、血液、淋巴系统恶性肿瘤等，免疫应答过度表达病人如牛皮癣、红斑狼疮、慢性肾病，以及各种感染中毒性休克垂危病人及脏器移植病人等，均需要接受各种免疫抑制疗法，如放射治疗(直线加速器、钴60等)、化学治疗(细胞毒药物、抗细胞代谢类药物等)及激素治疗等。这一类治疗共同弊端即为对机体抗感染免疫机能严重损伤，如放疗、化疗对骨髓造血功能及网状内皮系统吞噬功能抑制，使周边血中性粒细胞、巨噬细胞减少、抑制其抗体产生；杀伤增殖迅速正常上皮细胞，尤对肠道粘膜柱状上皮损伤，导致肠壁粘膜上皮坏死、溃疡出血，破坏了正常肠道抗细菌定植免疫、机械屏障作用，为细菌易位洞开了门户，成为内源性感染发病机理。

类固醇类激素应用，特别大量、持续应用，抑制正常肾上腺皮质功能，并促使肾上腺激素分泌减少，减少血管通透性，抑制细胞吞噬作用，使T细胞功能衰退，封闭淋巴因子、抗体产生，从而抑制机体对炎症应答反映，抑制抗体及干扰素活性。

三、抗菌药物应用：抗菌药物使用不当、滥用，与人体正常微生态失衡导致内源性感染密切有关。

感染病原微生物监测制度

一、监测意义

1.掌握医院感染病原微生物资料，对医院感染监测、控制起到指引作用。

2.客观评价灭菌、消毒效果。

3.寻找感染源、感染环节，揭示传播途径，剖析感染高危因素，是保护易动人群重要根据。

4.在控制暴发流行中起了主导作用。

5.监测医院感染菌株动态变化及耐药谱相应变迁，是指引、评价抗生素合理使用重要根据。

二、病原体特点

1.医院感染病原微生物涉及革兰氏阳性或阴性需氧菌、厌氧菌及真菌、病毒、支原体、原虫等病原体，但90％以上为条件致病菌(机会病原体)，极大某些是本来人体正常微生物群。

2.医院感染病原微生物中革兰氏阴性菌占优势。

3.革兰氏阴性细菌中以大肠埃希氏菌、葡萄糖不发酵阴性菌(铜绿假单胞菌)占极大多数，按菌株数量排列名列一、三位。

4.真菌、厌氧菌感染率正在增多，真菌中几乎60％～80％为白色念珠菌。白色念珠菌在正常人体口腔、肠道、阴道中存在，只有当广谱抗生素长期使用，机体免疫力下降时才导致菌群失调浮现白色念珠菌感染。厌氧菌以类杆菌、消化球菌、梭菌检出率增长。

5.L型细菌感染：医院感染病原菌在机体感染后，受到体内吞噬细胞、溶菌酶、补体、胆汁、尿素等作用，接受大量抗生素治疗诱导，又受外环境中各种消毒液影响下，均可使其细胞壁缺损、丢失，形成L型菌，成为重症感染、L型菌所致败血症误诊重要因素，也是重复发作慢性感染患者中常用一种耐药性极强特殊形式菌型感染。

三、病原微生物监测任务

1.提高病原学监测质量

(1)提高标本送检率。

临床医生必要在治疗前做到有样必采，并规定达到对的采样，尤在怀疑厌氧菌感染时更为重要。

(2)标本对的采集与运送。

检查科技术人员进一步临床第一线指引临床医师对各类标本对的采集，探讨标本最佳采集时间，以及运送、接种等注意事项。

(3)提供迅速、精确病原学诊断及药敏实验成果。

大力推广先进微生物检查技术，减少繁重人工劳作，广泛应用自动、半自动微生物鉴定系统和药敏测试仪，采用微量峰值法药鉴定，能精确测出MIC，此外应用DNA扩增仪，能作出初期鉴定，对危重病人可采用“分级报告”办法，先报细菌涂片，初步培养，日后再报告完整细菌鉴定和药敏成果。

2.微生物鉴定信息及时反馈

建立细菌耐药性定期监测信息反馈制度，定期按地区、医院不同级别通报各自医院感染菌株及耐药谱状况，指引临床合理用药，变化经验用药盲目性。

3.对医院感染暴发流行预测、报告和防患于未然

较短时间内在同一病区或于某一病人群体中持续发生数例同源病原体医院内感染，称为医院感染暴发，如其发生率超过本底感染发生率3倍，称为暴发流行。

医院感染暴发流行不像甲肝、霍乱等那样有典型传染特性，因而，病区监控人员难以初期发现，但病原微生物检查人员熟悉全院各病区医院感染病原微生物分布和变化。常用感染病原体短时增多、新耐药菌株浮现以及罕见感染病原体发现，必要进行流行病原体同原性鉴定，普通采用表型鉴定(血清、噬菌体、耐药谱、细菌素等)，如有条件，开展质粒图谱、核酸内切酶图谱、核酸探针等基因分型办法鉴定，达到迅速、特异诊断，对某些不易培养或费时很长病原体，如病毒、厌氧菌等也不失是一种有效办法。

4.协作开展医院感染专项研究，提高学术研究水平及医院感染管理水平

(1)在全面综合性监测基本上，逐渐转入目的性监测，针对感染重点科室、多发部位感染进行研究。

(2)要结合临床开展肠道正常菌群动态监测，研究侵入性操作对肠道微生态平衡影响，外科防止性抗生素使用对肠道微生态平衡影响，围手术期用药在防止医院感染中价值，选取性消化道去污染治疗在防止医院感染中意义等。

抗菌药物合理使用监测制度

抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在微生物群与宿主(人体)生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面生物学行为变化，由原不致病或在特定条件才致病机会病原体成为致病病原体，引起内源性感染。为规范抗菌药物使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵循执行。

一、抗菌药物使用率监测

高抗生素使用率是抗生素不合理使用标志之一。世界卫生组织(WHO)倡导抗生素使用率为20％～30％，本院规定抗生素使用率控制在20%～30%以内。

二、抗菌药物使用合理性监测

针对医院抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、防止用药等方面分析，揭示不合理使用因素及限度，可作为教诲医务人员资料。

三、外科系统科室防止用药监测

对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、防止用药两大某些监测分析。当前抗生素防止应用中存在不少问题，特别在外科，术后防止用药几乎占100％，对药物选取、剂量、疗程、联合用药指征监测分析，发现不少弊端。不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中缺陷。术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群生态平衡作用，增长内源性感染机会。因而，应对之进行严格监测，尽量避免使用抗菌药物。

四、依照医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药合理性

1.社会感染与医院内感染患者，各部位常用病原菌、药敏谱不一，虽然同类细菌，其药敏谱也完全不同样，用药前必要做到心中有数，应急状况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应当及时修正用药方案。

2.院内各病区所收治病种不一，病情轻重限度不一，用药习惯不一，既往用药史不一，因而医院内甚至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。

3.依照所检出相应病原菌及药敏谱，应监测临床各科用药方案对的性、合理性。

感染暴发控制办法

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感染控制制度

一、消毒：指采用物理、化学办法杀灭或消除外环境或传染媒介上除芽孢以外病原微生物及其她有害微生物，达到无害化一种办法。

灭菌：指采用物理、化学办法杀灭一切微生物办法。

二、清洁工作规定

重要运用物理清除、洗涤、去污办法，清除病原微生物环境储源，去除物体表面大某些细菌及潜在病原微生物，保持干净、干燥环境，切断传播途径，避免发生因接触被病人病原体污染地面、墙面及病房内物品而产生接触性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、体液形成气溶胶固体、液体、微粒产生空气传播。

1.医疗器械(设备)清洁、除污：

采用清洁消毒剂清除其表面血液、粘液等有机物及大某些病原微生物，保证消毒、灭菌质量。清洁办法十分重要性，由于各类消毒剂无论高水平、低水平消毒，其消毒效果都将受到有机物污染影响。

2.废弃物处置不容忽视：

医院内废弃物有生活垃圾及医疗污物，重要为后者。诊断、护理和卫生处置而产生病人血、体液、分泌物、排泄物、检查标本、污染敷料、布类制品、针筒、输液器、引流管(袋)、各种导管、一次性手套、手术标本、切除病变组织器官、术中血液、体液及病原体污染外用盐水，成为传染疾病重要传染源，不当善解决将导致医院内感染暴发流行，带来严重社会公共卫生问题。因而，必要严格执行医院感染管理规范。

(1)医疗污物分类、统一收集。

(2)初步浸泡消毒、全封闭运送，防止医源性污染，特别是病人血液、体液、排泄物污染，依照传染性及危害性，分门别类装袋。对尖锐金属、一次性医疗器械，有条件可用耐刺容器密封标记阐明。传染病及特异性感染病人敷料、布类特别要保证消毒效果。

(3)焚烧：大多数固体废物可以焚烧，对一次性塑料制品如注射器、输液器则必要毁形。病区液体废物应集中定期运出，加入一定比例漂白粉或含氯制剂消毒后倒入化粪池。

三、对的选取灭菌、消毒办法

1.高危医疗物品：首选压力蒸气灭菌，特别是手术器械、内窥镜、呼吸机某些金属部件、口腔科器械。如不能耐受高压，可采用干热灭菌，如锐利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高压、高温消毒，则可采用低温灭菌，如生物制品、各类导管、人造血管、人造瓣膜等。如条件设备限制，也可选取高效消毒剂如2％戊二醛。

2.中危医疗物品：选取高效消毒剂，如纤维内窥镜、体温表等消毒。

3.低危医疗物品：采用中效、低效消毒剂，但有传染病病原体污染可疑时需按十危医疗物品解决。对全院侵人性诊断操作器械依照检查部位、对人体损伤限度及感染后导致后果分类建档，并拟定相应灭菌消毒办法及详细消毒剂选用、消毒时间、消毒液更换时间，采用轮转式监测灭菌消毒质量，并记录在案。

四、保证灭菌、消毒质量

开展灭菌消毒质量监测并非可绝对保证灭菌消毒效果，监测质量受许多因素影响，如不排除诸多干扰，灭菌消毒质量监测就会失控。

1.各种检测试剂、指标剂质量论证：

要注意察看生产日期、有效期、批号、产地，不用即将过期产品，否则会浮现假阴性。

2.灭菌效果质量监测

生物批示剂是压力蒸气灭菌最可靠灭菌效果检测手段，而咱们常规只是1～3个月检测一次，有人作同步检测对照，化学批示剂(管)与生物批示剂对比存在2.5％漏查率。

作为灭菌效果监测化学指标卡(管)产地不同，批号不同，其质量也不一致，咱们曾将二个不同生产公司化学批示卡(管)放人测试包，在预真空压力无菌器中，进行对照研究，并同步放置留点温度计。当留点温度计批示最高温128℃时(未达到灭菌温度)，某厂家化学批示卡未转变成原则黑色，而呈浅黑发亮色彩，提示灭菌未达标，蒸气质量存在问题，也也许有冷凝气团存在，影响灭菌质量，但另一厂家化学批示管却结晶完全，显示达到灭菌规定。诸如此类，不同产地消毒液监测试卡会对测试效果产生不同影响。

紫外线物理灭菌，常采用紫外线辐射强度监测仪，普通每年都要计量部门检查以保证监测质量。此外，对紫外线强度监测仪维护，及时清除表面尘埃也很重要。某市防疫部门对市、县、区级医院自我检测成果差别很大。压力蒸气灭菌器阀门、仪表、管道检测原则也同样重要，稍有疏忽也将严重影响灭菌质量。

3.使用中灭菌物品再污染问题

对使用中无菌器械灭菌效果监测：如持物钳(敷料钳)、长镊子等，虽然用压力蒸气灭菌容器干燥保存，有人监测12小时细菌已严重污染，涉及手术进行中对灭菌器械监测也发既有88.89％细菌污染，带血者更甚。也有用新洁尔灭等消毒液保存，但这种自身低效消毒液，再在容器放入纱布，使消毒液中洁尔灭浓度大大减少，极易导致灭菌器械两次污染。有人对使用中生理盐水棉球监测，发现30％左右有细菌污染，污染细菌成千上万，甚至无法计数。使用中消毒液细菌超标率随着使用时间及浸泡消毒物品性质及频率(如浸入性操作器械污染强)不一，难以保证灭菌消毒效果，两次污染机会大大增高。

4.灭菌物品贮存

虽然是灭菌质量可靠医疗用品，如果不较好地贮存，也会带来污染。供应室、手术室灭菌物品贮放，应按Ⅱ类环境规定贮放，环境规定干净、干燥，最佳有层流设施，南方相对湿度大，必要时可配备除湿器。紫外线灭菌设施应进行空气消毒，物体表面要用消毒液擦拭，工作人员穿隔离衣，戴口罩、帽子，如果环境潮湿、尘土飞扬、屋顶渗漏、流程有逆流，贮存灭菌物品必将会被污染，虽然存储在有效期内物品，仍可发现灭菌物品外包装上有霉斑浮现。

感染隔离防止控制制度

医院感染是由病原微生物通过一定传播途径而进入易感宿主体内而引起感染，病原体及其贮菌源、传播途径、易感宿主三个环节构成了外源性医院感染感染链。当这三个环节同步存在、互相增进时，才会导致感染。切断任何一种环节，将大大减少感染发病率。隔离防止正是对感染病原体采用一种控制医院感染重要办法之一。

一、隔离防止目

隔离防止，旨在防止或最大限度地减少感染性疾病传播，是针对外源性感染，切断其传播途径、减少医院感染发生率一项重要保护性办法。一是对感染源隔离，涉及感染病人、病原体携带者及周边污染环境隔离；二是保护性隔离，对免疫受损、高危易感者隔离，老式观点以为隔离只对传染病而言，似乎只有传染病才会流行暴发。其实，随着当代对医院感染进一步研究，在医院内虽然是非致病性或低毒病原体，也很易在免疫机能低下各种原发疾病患者中引起医院内感染，甚至流行暴发也非少见，因而，应当对的理解隔离含义。

二、隔离类型

1.A隔离系统：针对病原微生物传播途径而采用隔离系统。CDC推荐在隔离室门外或病人床头、墙上安顿不同颜色卡片以表达不同性质隔离，告诫医生、护理人员及其她人必要遵守。

黄色——严密隔离

橙色——接触隔离

离蓝色——呼吸道隔离

灰色——结核病隔离

棕色——肠道隔离

绿色——引流／分泌物隔离

粉红色——血液／体液隔离

(1)严密隔离：黄色

防止高度传染性或毒力强病原体经由空气、接触等各种途径传播。

•病种：鼠疫、天花、艾滋病等，以及医院内暴发流行趋势某种感染亦入此类隔离。

•办法：

①收住专用隔离室(同病种)。

②工作人员进入该室需穿隔离衣、戴口罩和手套。

③接触过病人及也许污染物品后，应严格洗手。

④室内物品专用，视作污染，运出医疗污物用耐刺容器或双层袋装，标记，严格消毒或焚烧。

(2)接触隔离：橙色

防止高度传染性、在流行病病原学上有重要意义病原微生物，经由直接、间接接触、飞沫接触三种途径传播疾病。

•病种：单纯疱疹、风疹、狂犬病、婴儿急性呼吸道感染、新生儿淋球菌结膜炎、带状疱疹及病毒性感染、大面积皮肤伤口、烧伤感染创面、有重要流行病意义多重耐药菌株感染、定植(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐氨基甙类革兰氏阴性杆菌)等归入此类隔离。

•办法：

①收住专用隔离病房，同类病人可住一室，暴发流行期有相似呼吸道症状婴儿可住一室。

②密切接触病人时戴口罩和帽子，必要时穿隔离衣，接触传染病物品时戴手套。

③诊断病人或接触重度污染物品，或诊断、护理另一种病人前，应认真洗手。

④污染性物品应装污物袋，作好标记后运出，销毁或彻底消毒解决。

(3)呼吸道隔离：蓝色

防止飞沫短距离传播或空气传播疾病，涉及少见经由直接／间接接触传播感染。

•病种：麻疹、腮腺炎、百日咳、小朋友嗜血流感、杆菌肺炎等。•办法：

①收治于专用隔离病房，同种病人可住一室，规定空气不与其她病房直接相通。

②进病室戴口罩，不一定穿隔离衣和戴手套。

③接触过病人及污染物品后洗手。

(4)结核病隔离：灰色适于特殊性呼吸道感染——TB，如痰液涂片结核杆菌阳性或胸片有活动型病灶病人。

•办法：

①有专用通风装置、全封闭式隔离病房。

②密切接触病人应戴口罩，不必戴手套，工作服也许受污染时才穿隔离衣。

③接触过病人及污染物品后洗手。

④室内物品应彻底清洗、消毒后销毁。

(5)肠道隔离：棕色

防止经“粪—口”传播途径感染。

•病种：各种传染性腹泻、霍乱、副霍乱、脊髓灰质炎、甲肝、戊肝、急性肠炎、婴儿坏死性肠炎等。

•办法：

①同种病原体感染可同室隔离。

②不必戴口罩，工作服有污染也许时应穿隔离衣，接触污物应戴手套。

③接触过病人及污染物品后应洗手。

④病人粪便也许污染物品，应随时严格消毒。废弃物装入有标记污物袋运出销毁，或进一步消毒解决。

(6)引流物／分泌物隔离：绿色

防止直接／间接接触有传染性血、体液(脓液、引流液)而感染一种隔离办法。适于小面积烧伤、伤口感染而产生脓液、引流物或分泌物，不需较严格接触者。

•办法：不需设单人隔离室，不必戴口罩(换药时要戴)，只在污染工作服时才穿隔离衣，接触过病人及污染物品应洗手。

(7)血液／体液隔离：粉红色

针对传染性感染患者血液、体液也许直接／间接接触而传播疾病一种隔离办法。

•病种：乙肝、丙肝、丁肝、庚肝、艾滋病、梅毒、疟疾、钩端螺旋体病、回归热、登革热等。

•办法：

①同种病原体感染同室隔离防止。

②不必戴口罩，工作服污染时穿隔离衣。

③接触病人血液、体液应戴手套。

④接触过病人及污染物品后洗手。

⑤废弃物解决进行严格管理，污染性物品应装污物袋，标记好后销毁或彻底消毒解决。

⑥避免刺、割伤，使用过针头、注射器后应严格消毒。

⑦泼洒在地面、墙上等血液、体液，用0.5％次氯酸钠等消毒解决。

2.B隔离系统

依照疾病传染性、传播途径采用隔离防止一种办法。隔离办法因病而异，减少不必要繁琐环节，节约费用。可将患同样感染疾病病人置于一室内，按病选取隔离办法，如戴口罩、穿隔离衣、戴手套等，均依病选取。当病人生活无法自理，经常污染到自身，接触大便、脓液或分泌物，又不能及时洗手时，应安排单间病室。工作人员要有强烈责任感，对感染性疾病患者病情及感染传播途径要充分理解，对的选取、采用各种隔离防止技术，但洗手是最基本、必要做到。根据美国疾病控制中心建议，将病人脓液、分泌物、排泄物、体液等分为传染性和非传染性。对传染性脓液、大便，应予隔离解决。

A系统——类目隔离法防止办法办法严格隔离接触隔离呼吸道隔离结核菌隔离肠道隔离引流／分泌物隔离血液／体液隔离隔离室+++++C-+C口罩++D+D+D---手套++B--+B+B+B隔离衣++A+A+A+A+A+A洗手+++++++封闭污物+++++++小心利器+-----+标记黄色橙色蓝色灰色棕色绿色红色注：+表达需要，-表达不需要，+A解决污物时需要，+B接触感染材料时需要，+C病人卫生条差时需要，+D对接近传染病人者需要。

3.体内物质隔离系统

体内物质隔离系法。按习惯在病人诊断明确后才开始实行系统隔离办法，而未明确为传染病患者就不采用任何隔离办法。其实，诊断不明确传染性疾病人数大大超过已明确诊断人数，一旦明确诊断后，其体内物质早已大量泄漏，导致严重污染。此外，几乎所有病人呼吸道分泌物、排泄物中均有细菌存在，定植在宿主体表、腔道内。定植细菌往往是多重耐药菌株，极易引起交叉感染、医源性传播。医院工作人员手就是很重要感染传播媒介。因而，诊断未明确病人感染播散危险性远远超过诊断明确病人，采用体内物质隔离法，可有效防止“手”污染及传播，减少病原体播散危险，这是极其重要隔离防止办法。美国加利福尼亚州圣地亚多大学医学中心提出新隔离办法，即“体内物质隔离法”。

体内物质隔离法观点，将所有血液和体内物质(口腔分泌物、呕吐物、排泄物、血液、精液、伤口分泌物或引流物)都视为传染性，必要实行隔离防止办法。

办法——设立隔离保护屏障：

(1)清洁或无菌一次性手套：接触病人体内物质及病人破损皮肤、粘膜时，应戴手套。

(2)橡胶围裙：只有在工作服也许被污染时，才穿橡胶围裙防护。

(3)口罩、眼罩：当病人体内物质也许沾渍到工作人员眼睛及面部皮肤粘膜时使用口罩、眼罩。

(4)空针及锐利物品：使用后弃之于耐刺容器内或硬壳防水容器内。

(5)洗手：接触病人、病人体内物质后，均应按严格洗手规定洗手。

(6)标本：采用恰当、安全办法操作，保持容器干净、干燥、盖子严实，防泄漏。

(7)废弃物和用过布单、其她污物，应置于防渗漏污物袋内，进一步按消毒规范严格解决。

(8)设备：洗手设施(与洗涤池分开)、消毒池、隔离车等。

(9)空气传播疾病：应设立隔离病房，门口悬挂“请勿入内”警告牌，门保持关闭，任何人入内必要向护士站报告，护士有责任告知进隔离室必要执行隔离办法，也需判断探视者免疫能力(如麻疹、水痘)。

4.保护性隔离

即反向隔离，保护各种免疫机能低下高危易感者，为防止来自其她病人、医院工作人员、探视者、环境储菌所各种机会病原体感染采用一种隔离办法。

(1)易动人群：

①血液——淋巴系统疾病(白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤)。

②脏器移植病人、免疫缺损、粒细胞减少、放疗、化疗病人，药物过敏性剥脱性皮炎、大面积烧伤病人，使用大量激素、抗生素危重病人。

(2)办法：

①免疫抑制治疗病人WBC<1000／mm3

者病床隔离；WBC200—1000／mm3者单室

隔离，正压通风调节空气消毒；WBC<200／mm3者进层流室隔离。

②戴口罩、穿隔离衣。进入病室洗手，接触病人戴手套，室内消毒2次／日。

③进入层流病房，穿戴无菌衣、帽、口罩、鞋、手套；病房食品、药物、敷料、护理用品均需消毒，达到无菌规定。

④一切诊断操作按无菌操作技术规定进行，病人入室前要进行全身药浴，采用不吸取抗菌药物软膏，杀灭定植条件致病菌。

(3)感染暴发流行隔离办法：

(4)感染暴发是严重医疗事件，极大地威胁到所有在院病人与医务人员，届时院领导要敢于承担责任，坚决决策。

①尽快开展暴发流行调查，明确感染来源、传播途径与方式，以采用针对办法，对的治疗及防止播散。

②严格隔离，分组护理：将已感染、接触感染、未接触感染者分三组严格隔离、分组护理，积极治疗，各组医生、护士必要固定，谨防交叉感染。

③采用相应防止、消毒隔离办法。

④暂时关闭病房，停收新病人；在上述控制感染办法不能奏效时，应坚决决策，关闭病房，停止收治新病人。当断不断，后患无穷。

附表一：

各类物品消毒灭菌办法选取类别品名清洁与初步解决消毒与灭菌法使用注意事项玻璃类体温表用0.5%～1%过氧乙酸或0.5%碘伏浸泡5分钟后清水冲净。置于有盖盒内用0.5%～1%过氧乙酸或0.5%碘伏浸泡30分钟，用冷开水洗净，纱布揩干，放入有盖小盒内备用。过氧乙酸每天更换，碘伏每周换二次。注射器1.针头用2%～3%碳酸钠或碳酸氢钠溶液煮沸消毒15分钟后洗净。2.针筒、针芯用“三效灭活剂”浸泡一小时后洗净。针头、针筒、针芯分别用高压蒸气灭菌。1.煮沸时间从水沸时算起，消毒物应所有浸入水内。2.消毒液每天更换。各种玻璃接管将接管分类浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟后，清洗干净。再将接管用清洁液涮洗烘干后，分类装入盛器中，高压灭菌。有污物玻璃管，须用清洁液浸泡2小时后洗净，再消毒解决。雾化吸入器及管道分类浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中。浸泡30分钟后，清洗干净。浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，30分钟后用蒸馏水或冷开水冲洗。过氧乙酸每天换，“84”消毒液每换二次。氧气湿化瓶将湿化瓶和瓶盖打开，放入0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟后，清水洗净。浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，30分钟后用蒸馏水或冷开水冲洗。过氧乙酸每天换，“84”消毒液每周换二次。吸引瓶、各种引流瓶、胃肠减压瓶将瓶内液体倒去，瓶和瓶盖均用0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液，浸泡30分钟后，清水洗净。高压蒸汽灭菌备用。1.引流瓶每天更换(必要时随时更换)。2.瓶内吸出物或其她液体均应先消毒后倾倒，或倒入污水解决池。（续）类别品名清洁与初步解决消毒与灭菌法使用注意事项搪瓷类药杯用清水或清洗液冲洗干净，0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中浸泡30分钟后，清水洗净。高压蒸汽灭菌备用。每周用清洗液将药杯擦洗一次，每次用后均应洗净消毒。换药碗用后浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，30分钟后用清洗液或去污粉擦洗干净。高压蒸汽灭菌备用。浸泡消毒液每日更换污敷料桶每天倾倒1～2次，并用0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液擦洗，清水冲净。用0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液浸泡30分钟。每周浸泡2次。痰杯、便器1.分别浸泡于1：200“84”2.再用清洗液或去污粉擦洗，清水冲净备用。消毒液每周更换2次。每2天擦洗一次。餐具、茶具1：200“84”用压力蒸汽消毒。由病室营养室统一消毒解决。器械类污染钳子、镊子等1：200“84”高压蒸汽灭菌。刷洗下脓血按100ml加过氧乙酸原液25mI计算，消毒30分钟倾弃。锐利器械(剪刀、刀片等)1：200“84”首选高压蒸汽消毒或浸泡于2%戊二醛灭菌液内24小时以上。消毒液每周更换。纤维镜内窥镜等浸泡于2%戊二醛灭菌液内10～30分钟，清水冲净揩干。浸泡于2%戊二醛灭菌液内4小时。消毒液二周更换一次(必要时随时更换)直肠镜(金属)浸泡于1：200“84”消毒液内，30分钟后用清水冲净揩干。高压蒸汽灭菌。（续）类别品名清洁与初步解决消毒与灭菌法使用注意事项橡胶类手套浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟后，清水冲洗晾干。高压蒸汽灭菌，或环氧乙烷灭菌.手套应浸没于消毒液中，不能浮于水面上。硅胶管将硅胶管拆去针头，在1：200“84”消毒液(或其她含氯消毒液)中，浸泡30分钟.浸泡于2%戊二醛消毒液内4小时1.拆下针头按注射器针头解决。2.浸泡时管胶内应注满消毒液。氧气管、导尿管、肛管、胃管、引流管分类浸泡0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟后清水洗净，再用清洗液涮洗，清水冲净.分类高压蒸汽灭菌。1.管腔内应浸满消毒液。2.物品上胶布痕迹可用乙醚擦除。橡皮管、热水袋、冰袋、气圈等用浸有0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液擦布擦物体表面，再用清洗液刷洗，清水洗净后晾干备用。输液器、输血器及胶管(一次性)将针头拆去分别浸泡于0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟.毁形解决.消毒液每日更换。其她压舌板置0.5%过氧乙酸或1：200“84”消毒液中，浸泡30分钟，清洗液刷洗干净，揩干.高压蒸汽灭菌。浸泡时舌板应所有浸入消毒液中。床垫1.用环氧乙烷或甲醛密闭熏蒸6～8小时。2.或用紫外线照射正反两面，消毒30分钟。3.或日光曝晒6小时。1.应备有固定周转床垫。2.用甲醛密闭熏时，各床垫之间应有一定空隙。（续）类别品名清洁与初步解决消毒与灭菌法使用注意事项其她床刷1.)将床刷放于日光下曝晒6小时。2.也可将床刷放入环氧乙烷或甲醛密闭室内熏蒸消毒。3.或每日清洗后烘干，高压消毒备用。1.每个床位应备有一把床刷(或抹床布)。2.床刷放日光下曝晒，用甲醛密闭熏蒸时需分开，不能堆在一起。饭车1.开饭前应将饭车用清水刷洗干净。2.每周用清洗液或0.5%过氧乙酸消毒液刷洗1次。饭车应保持清洁。推车每月去污粉或清洗液将推车擦洗1次。污染推车应及时用0.5%过氧乙酸擦洗，30分钟后再用清水冲洗。推车应经常保持整洁，清洁与污染物品推车应分开。出院病人床、桌、椅病人出院后用0.5%过氧乙酸消毒液抹布擦洗桌椅和床架。尿布先将尿布上大便洗去，再用肥皂水清洗。清水洗净，烘干备用.感染性疾病患儿尿布应先浸泡于0.5%过氧乙酸消毒液中，30分钟后再清洗。高压灭菌备用(最佳使用一次性尿布)。尿布应与其她物品分开洗涤，并不能作她用。裹尸单将裹尸单浸泡于0.5%过氧乙酸消毒液中，30分钟后用清水冲洗，再用皂水洗。清水洗净，晒干备用.裹尸单应有明显标记，不能与病房床单混用同洗。

附表二

常用感染性疾病潜伏期、接触者观测期、检疫期一览表病名潜伏期普通最短—最长接触者观测期、检疫期天花8～14日5～16日16日，接触者于24小时内一律种痘水痘13～1710～24日21日病毒性肝炎

甲型肝炎

乙型肝炎

丙型肝炎20～30日2～3月4.4周15～45日

6周～6月

2～26周45日45日，观测期学龄前小朋友不能入幼儿园，接触食品，自来水或托幼工作者应暂停原工作同乙型肝炎风疹18日14～21日21日，密切接触者及时或接种5日内注射丙种球蛋白流行性乙型脑炎10～14日4～21日不检疫流行性腮腺炎18日8～30日普通不检疫，集体小朋友检疫21日麻疹10～11日6～21日21日，曾接受被动免疫者观测28日狂犬病30～90日6日～不检疫爱滋病5年2～对近期与患者有性交接触或密切者应检疫22个月脊髓灰质炎5～14日3～35日20日猩红热2～5日1～7日7日流行性脑脊髓膜炎2～3日1～7日7日淋球菌病3日2～21日21日，对有性接触者进行防止性冶疗霍乱1～3日数小时～7日5日，每日粪培养，持续三次阴性伤寒10～14日7～23日15～23日，饮食业、托幼人员应作1粪便培养，阴性方可工作细菌性痢疾1～2日数小时～7日7日，从事饮食工作人员在1次粪培养阴性后方可工作百日咳7～10日3～21日21日军团菌(肺炎型)5～6日2～10日不检疫钩端螺旋体病7～21日2～20日不检疫阿米巴痢疾7～14日2日～1年不检疫疟疾、间日疟、速发、迟发、三日疟、恶性疟13～15日

6月以上

24～30日

7～12日11～25日

6～12日

15～35日

6～27日不检疫

不检疫

不检疫（续）病名潜伏期普通最短—最长接触者观测期、检疫期急性感染性腹产肠毒素大肠杆菌

梭菌属产气荚膜杆菌

金黄色葡萄球菌肠出血性大肠杆菌

沙门菌24～72小时

6～12小时2～6小时

〈24小时24～48小时破伤风7日3～14日抗生素有关性肠炎抗生素冶疗后4～10日最长停药后4周气性环疽〈24小时〈3日病毒性呼吸道感染流行性感冒呼吸道合胞病毒1～3日

4～6日数小时～4日3日，大流行时集体检疫弓形虫病7～21日日本血吸虫40日23～73日

合理使用抗生素控制制度

抗菌药物如不合理使用，不但增进耐药菌株浮现，并且也正是促使内源性感染发生机理；人体正常存在微生物群与宿主生态平衡被破坏，机体抗细菌定植能力下降，使原不致病或在特定条件下才致病机会病原体占优势，易位产生多部位医院内感染。为避免抗菌物不合理使用，特制定本控制制度。

一、滥用抗生素危害

1.宿主与正常微生物群生态平衡

人体携带1.27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、体表皮肤、阴道、消化道中，其中消化道内存在微生物群最多，达1kg。人体正常微生物群有核细胞数为1014，而人体自身有核细胞数仅为它1／10，这些正常存在于人体微生物群在人类长期进化过程中与人体形成了唇齿相依生态平衡，参加人体物质、能量、信息交流，参加人体生理代谢(涉及碳水化合物、脂质、胆固醇代谢等)、营养、吸取，并有抗肿瘤、生物拮抗等重要作用。当各种原发疾病免疫功能低下病人又接受侵入性操作、放疗、化疔、免疫抑制治疗及大量使用抗生素时，势必会导致正常微生态平衡失调，成为内源性感染发病重要因素。

2.大量抗生素使用会导致

(1)直接抑制固籍厌氧菌群，破坏肠道微生态平衡，导致肠道抗细菌定植力减少；

(2)杀灭敏感菌株，大量释放细菌内毒素，促使内源性感染产生；

(3)不敏感耐药菌株大量繁殖，分泌毒素；

(4)质粒介导产生大批多重耐药菌株；

(5)产生抗生素有关性腹泻；

(6)L型菌浮现，细胞壁缺失多重耐药菌株，不作L型高渗培养难以发现，极易漏诊，影响预后。抗生素中，以氨苄青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、红霉素等对肠道微生态破坏尤甚，使原存在于肠道内正常固籍厌氧菌与外籍菌(如类杆菌、消化球菌、梭菌、肠杆菌科、假单胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位生态方面变化而浮现内源性感染。这些在特定条件下致病病原菌，往往是经质粒介导或染色体介导产生多重耐药菌株，并在耐药性、侵袭力、毒力等方面均较本来菌株更胜一筹，这将对感染控制、管理增长无形压力。

二、管理对策

1.控制使用率

(1)对住院病人抗菌药物使用合理性开展调查分析，剔除漫无目的、无适应证用药、将抗菌药物作为退热剂使用等明显滥用状况，确立本院现阶段相对较为合理抗生素使用率，开展目的管理。

(2)由院学术委员会、抗生素“院感”管理专职人员共同讨论，针对本院“院感”菌株及药敏谱状况，制定全院抗生素使用规范，临床各科参照执行。

2.从科一级开始进行控制、管理

对临床各科收治病种、手术类型、抗生素合理性进行分析，制定科一级抗生素使用较为合理方案及控制使用率，严格控制防止用药，特别外科系统对Ⅰ类切口中小型手术(如疝、单纯甲瘤、单乳切除等)，应严格规定一律不用抗生素，变化无论手术大小、切口类型、病人全身状况，术后常规防止使用抗生素陋习。

3.强化考核办法

制定抗菌药物合理使用相应考核条例，与奖罚挂钩，详细由感染管理科人员进一步病房调查分析或在病历回顾性调查中对防止用药病例进行合理性探讨，对照考核条例奖罚挂钩。

4.记录、分析必要详尽

(1)对住院病人体温变化、病情变化、血象变化、抗菌药物更换均要有详细分析，阐明理由并作记录，不能随意变更用药、盲目乱用。

(2)临床医生一方面必要养成对感染病人做到“有样必采”，依照药用敏选取或更改药。

5.围手术用药

(1)外科系统科室应积极开展围术期合理用药活动，竭力减少防止用药比例及用药量，决不可试图用抗菌药物来弥补手术者无菌观念淡漠、操作粗糙而引起手术缺陷。

(2)将开展外科手术医师感染专率调查，以有效遏止防止性滥用抗菌药物。

(3)对外科系统科室规定需要防止用药必要填写抗菌药物使用申请单，阐明理由，拟定选取药物及剂量，并规定72小时后自动作废，如继续用药则需重新申请。

三、外科手术医师感染专率调查办法

1.什么是外科手术医生感染专率

外科手术医生是指进行手术一组人员中起重要作用医生(常被称为主刀医生)。该医生在一定期间里(如一种月)进行手术中，病人发生医院感染频度称为外科手术医生感染专率。其表达办法为：

外科手术医生感染专率(％)＝某医生在该时期手术后感染病例数/某医生在某时期进行手术病例数×100％

2.比较外科手术医生感染专率办法

若想比较医生之间或不同外科医生感染专率，决不能简朴地将按上述公式计算出感染率进行比较，必要进行调节，经调节后感染专率可以用来比较，如下是调节环节：

(1)[ZK(]感染危险因素

不同外科手术有不同危险因素，在本监测中，只选定较有普遍意义4项危险因素，即手术时间、伤口清洁度、麻醉方式和急诊手术。

(2)感染危险因素指数

这是为了调节而作规定，运用打分办法来反映这些危险因素所显示综合伙用。

打分原则为：评分

手术时间≤2／小时0

手术时间>2／小时1

清洁伤口(即Ⅰ类)0

非清洁伤口(即Ⅱ、Ⅲ类)1

全麻1

非全麻0

急诊手术1

非急诊手术0

最低危险指数为0，最高为4，故危险指数级别共5等，0、1、2、3、4。(3)不同危险指数级别外科医生感染专率计算

危险指数级别医生感染专率(％)＝某医生对某危险指数级别病人手术感染例数/某医生对某危险指数级别病人手术例数×100％

(4)平均危险指数级别

在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生解决病人危险指数级别进行调节，其计算办法：

某医生平均危险指数级别(ARIC)＝

（某医生危险指数级别×某医生手术例数）/总和

(5)医生调节感染专率

某医生调节感染专率＝某医生感染专率/某医生平均危险指数级别

在进行监测时，每月按每位医生状况登记入下表，然后计算每位医生调节感染专率。

四、防止用药回顾分析

在防止用药出院病人病历首页上，必要注明防止抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这某些病历，逐个进行合理性分析，评估成果，纳入个人技术档案。

五、分线用药、分级控制

1.药事委员会下设临床抗菌药物使用指引小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导构成，对进入本院药物进行清理，依照医院感染病例病原微生物监测及药敏谱变迁，调节进药、用药方案，对耐药率>50％药物可有筹划地暂停进药。但间隔几种月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提高，故应杜绝引导性用药(为药物差价)，特别不应当用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。

2.对进入医院抗菌药物，依照药物档次及抗菌谱范畴，结合医院感染病原微生物药敏谱将抗菌药物分线排列，普通分1～3线。

(1)一线药物就是最惯用抗菌谱较窄药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。

(2)二线药物为头孢Ⅱ代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。

(3)三线药物为头孢三代及喹诺酮三代及以上。

3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并严格在病历上记录更换抗菌药物理由、细菌药物敏感成果及病人病情、临床检查变化，才干逐渐规范管理。

六、合理使用抗菌药物

1.抗菌药物合理使用管理：

(1)有明确用药指征；

(2)对的地选取药物，拟定适当剂量、疗量；

(3)把握可选取药物抗菌谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反映；

(4)依照患者生理、病理、免疫功能状态调节用药；

(5)除抗菌治疗外，也要注意营养、免疫、生态平衡等综合治疗，以改进机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。

2.严格掌握适应症与禁忌症

抗菌药物重要用于细菌、某些衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因而，一方面明确与否感染，如是感染，才有用药适应症。

(1)非生物因子引起发热炎症样反映，如创伤、过敏、肿瘤等因素引起发热不适当乱用抗菌药物；

(2)发热因素不明原则上暂不使用抗菌药(病情危重不在此内)；

(3)病毒感染不是使用抗菌药物指征，应尽量明确感染来源后再用。

昏迷、心