重症患者的营养支持课件

危重症患者的循征营养支持ProgramSupportedbyAbbott2.Meta分析表明，常见危重症（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHEⅡ＞10的住院患者等）均存在重度营养不良风险RCT研究及系统评价证明：早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局;延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良并难以为之后的营养支持所纠正临床营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一危重症患者完整的治疗方案必须包括合理的营养支持KondrupJ,etal.JClinNutr,2003,22(3):321-336肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）

ProgramSupportedbyAbbott3.

危重病人...不想...不能...不允许...

…经口摄入足够营养(>7天)...例如：吞咽困难，昏迷例如：胃肠道严重感染例如：恶习，呕吐

...营养不良风险…...营养不良…ASPEN.NutrClinPract2002;17:384肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）

ProgramSupportedbyAbbott4.及时补充优于事后早期实施营养支持能降低高代谢反应。有学者主张应在入住ICU后24小时～48小时开始，甚至有学者提出应在出现应激后6-8小时即行全速、全量营养；也有人认为营养支持的适当时机应在病后48小时危重症患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此营养支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才能进行肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott5.PN营养素EN营养素特殊营养物质ProgramSupportedbyAbbott6.水碳水化合物（葡萄糖）脂肪氨基酸电解质微量元素维生素PN常规应用的营养素ProgramSupportedbyAbbott7.碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者。葡萄糖溶液是临床最常应用的经静脉输注的碳水化合物，提供3.4kcal/g的热量；甘油也可应用，能量密度4.3kcal/g

葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天的基础需要量为>100g。PN中葡萄糖一般占非蛋白质热卡的50～60％

应激时葡萄糖氧化的最大速率仅为4-5mg/kg·minMaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott8.大剂量、单独使用葡萄糖的弊端高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott9.危重症患者有效地利用能源的途径通过增加氮量的摄入来刺激体内蛋白质的合成，而不是增大葡萄糖的用量来降低体内蛋白质的分解双能源系统（葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50脂肪和葡萄糖）的利用MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed2007.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott10.提高能量密度部分机体组织（如肝细胞和心肌细胞）更多依赖脂肪酸、丙酮酸的氧化供能二氧化碳和水潴留相对较少预防和逆转肝脏脂肪浸润防治必需脂肪酸缺乏节氮效应糖、脂双能源系统的优点MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott11.脂肪（脂肪乳）

脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质，既为机体提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成，又可供给较高的非蛋白质热卡中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是危重病人临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。LCT提供必需脂肪酸（EFA）；MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott12.脂肪（脂肪乳）脂肪的能量密度为9kcal／g，但额外加入静脉注射脂肪乳剂中的甘油使它的能量密度增加至10kcal／g。危重成年病人脂肪酸的用量一般为1～1.5g／kg·d，可占非蛋白质热卡（NPC）的40％～50％，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少亚油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω-3FA）提供能量分别占总能量的1－2％和0.5％时，即可满足人体对必需脂肪酸的需要MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott13.蛋白质(氨基酸)

肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充ProgramSupportedbyAbbott14.蛋白质(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg·d)轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.0～1.2g/kg蛋白以维持身体的重量处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.5～2g/(kg·d)蛋白摄入ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/(kg·d)高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott15.水、电解质、维生素与微量元素

营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott16.肠内营养素多不含乳糖热卡密度：标准热卡密度：1～1.2Kcal/ml

中热卡密度：1.5Kcal/ml高热卡密度：2Kcal/ml蛋白质含量：以蛋白质产热的百分比或NPC:N表示标准氮配方：11_15%,NPC:N=140～120:1高氮配方：16_25%,NPC:N=75～130:1低氮配方：6_9%,NPC:N>150:1增加热卡密度可延缓胃排空时间、提高配方的渗透压，进而降低患者的耐受性MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）ProgramSupportedbyAbbott17.营养全面无需消化即可直接或接近直接吸收成分明确不含残渣或残渣极少不含乳糖口感差要素制剂的特点ProgramSupportedbyAbbott18.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等维生素及矿物质：按国际标准渗透压：接近等渗（300－450mOsm/L)整蛋白为氮源的非要素制剂组成ProgramSupportedbyAbbott19.特殊营养物质谷氨酰胺精氨酸ω-3脂肪酸膳食纤维微生态营养素重组人生长激素(rhGH)ProgramSupportedbyAbbott20.小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODS危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解有效剂量：Gln双肽0.3g-0.5g/Kg/d谷氨酰胺MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott21.精氨酸药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够缩短其住院时间一般认为静脉补充量可占总氮量的2%～3%（10～20g/d）MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott22.ω-3脂肪酸对于肠外营养患者，ω-3脂肪酸缺乏长期未得到关注缺乏ω-3脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响传统的脂肪乳产品中ω-3脂肪酸含量很低鱼油脂肪乳中ω-3脂肪酸含量较高，部分RCT研究发现有改善临床结局的作用MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott23.膳食纤维根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：富含细胞壁成分和木质素的纤维(如麦麩)：不易被结肠内细菌酵解，常以较完整的形式排出；易吸收水分。可增加粪便体积和干湿重；通过剌激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纤维(如果胶)：可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的酵解终产物为短链脂肪酸(SCFA)。SCFA既是结肠粘膜的重要能源物质，又可酸化结肠内容物进而影响氨和胆酸的代谢，还可促进结肠粘膜的增生。后者的作用机制可能是促进激素释放(如胃泌素)或为结肠细胞提供能量MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott24.促进创面和伤口的愈合促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位对危重症患者应用rhGH既可以纠正营养不良，促进伤口的愈合，又可以提高抗感染能力重组人生长激素(rhGH)ProgramSupportedbyAbbott25.基本原则能量与营养物质的需要量与计算营养支持模式的选择营养液输注途径的选择营养液的输注方法并发症的防治血糖控制与强化胰岛素治疗营养支持的管理ProgramSupportedbyAbbott26.基本原则营养过低对机体有害。所谓营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗由于危重症患者分解代谢较剧,人们曾希望通过提供大量的能量与蛋白质而改善这一状况。但过多供给能量与蛋白质,不仅不能改善病人的营养状态,反而对机体有害。所谓过多提供营养物质,是指每天供给危重症患者的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍危重症患者营养支持的目的不再是单纯地补充和维持患者的营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病人脏器功能恢复MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott27.能量与营养物质的需要量目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题,总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即:急性应激期掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kg·d),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(30-35kcal/kg·d);PN时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg·d(氮0.20-0.25g/kg·d)；热氮比100-150：1MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott28.能量和营养物质的计算能量计算:①Harris-Benedict基础能量消耗公式加上临床校正系数②根据正常状态下机体对能量及氮量需要与应激程度按公斤体重粗略估计③按非蛋白质热量25-35Kcal/kg·d粗略估计MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott29.能量和营养物质的计算PN:1)葡萄糖-脂肪乳剂双能源系统,氨基酸供氮；2)葡萄糖一般占非蛋白质热卡的50～60％；3)脂肪酸的用量一般为1～1.5g/kg·d,可占非蛋白质热卡(NPC)的40％～50％；4)蛋白质(氨基酸)供给量一般为1.2-1.5g/kg·d(氮0.20-0.25g/kg·d)；5)热氮比值约为100-150kcal∶1g；6)常规补充电解质、维生素类等EN：要素制剂与非要素制剂特殊营养物质：谷氨酰胺双肽、精氨酸、ω-3脂肪酸、膳食纤维、微生态营养素与生长激素MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott30.

营养支持模式(全)肠外营养(T)PN(TOTALPARENTERALNUTIRTION)：从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分(全)肠内营养(T)EN(TOTALENTERNALNUTRITION)：

从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分ProgramSupportedbyAbbott31.肠内营养（EN）的优缺点优点缺点1.符合生理2.维护免疫功能3.维护肠道功能4.增加肠道血流量，减少缺血-再灌注损伤5.费用低1.需要更多时间达到2.与消化道功能状况有关3.肠道梗阻是其反指征4.血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott32.肠外营养（PN）的优缺点优点缺点1.有肠内营养反指征时2.补充肠内营养不足3.24小时内可达到全量4.反指征少1.消化道系统淋巴组织萎缩2.菌群过渡生长3.细菌移位4.脓毒症发病率增高MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott33.危重症患者营养支持模式的选择EN具有更符合生理性、无需特殊设备、实施方便、并发症少、费用低等优点，在病人存在或部分存在消化道功能且进食又不影响疾病治疗时当属首选危重症患者因机体处于严重应激状态或有严重并发症而不能或不宜接受EN或单靠EN不能满足机体代谢需要，故通常首选PN危重症患者可同时使用肠外与肠内营养以达到互补的作用,不一定要追求完全的肠内或肠外营养肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott34.PN营养液输注途径的选择

PN可经深部中心静脉及周围浅静脉实施，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择浅静脉径路并发症少，但常受输入营养液的浓度、酸碱度、渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标股静脉置管既易被污染又不便于护理，而且易形成静脉血栓颈内静脉插管不易固定，且易被污染锁骨下静脉置管则可避免上述各径路之不足，即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功，故为急性危重症患者PN时最佳静脉径路MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott35.EN营养液输注途径的选择鼻-胃管途径最常用，但易致胃潴留、呕吐和误吸不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经幽门后肠内营养输注途径非腹部手术危重症患者必须经空肠营养时，建议首选床边经胃镜辅助置管法放置鼻-空肠喂养管接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的危重症患者，建议术中放置空肠造瘘管非腹部手术危重症患者需要接受大于2～3周的肠内营养，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月

ProgramSupportedbyAbbott36.鼻-空肠喂养管的置入方法经鼻-空肠喂养管管饲是近年来危重症患者肠内营养的首推途径，但成功置入鼻-肠喂养管并不容易床边盲插法侵袭性小，但常常因为管端不易通过幽门而难以到达目的位置X-线透视下置管成功率高，但却难以在床边进行腹部手术过程中置管简单易行，于术后早期即可开始肠内营养，但一般不可能为了置管而“开膛剖肚”经胃镜辅助置管法可以在床边安全、准确地置提供早期肠内营养;还能直接观察到胃、十二指肠粘膜象，及时发现和处理上消化道严重并发症殷红梅,何振扬。中华消化内镜杂志·2004;21(2):128-129ProgramSupportedbyAbbott37.PN营养液的输注方法PN之各种营养素不宜单独直接输入体内，否则起不到最佳营养作用，而且易发生并发症传统输注法：将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等混合配制,与脂肪乳剂分别经两个输液管道,通过在接近静脉入口处的三通管并连,在电脑输液泵控制下匀速24小时输，注需多次更换输液并护理工作量增加，而且容易污染标准输注法：规范化配制TNA在电脑输液泵控制下匀速16-24小时输注。葡萄糖终浓度于深静脉<25%,浅静脉<10-15%。其他药物经另一静脉通道输入体内

MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）ProgramSupportedbyAbbott38.TNA的优点减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用减少空气栓塞并发症与污染机会渗透压接近10％GS，可以经外周静脉输注减少代谢并发症溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化ProgramSupportedbyAbbott39.连续灌注法:在喂注泵控制下，24h连续匀速提供当天的配方量。浓度由8%开始，逐渐增加到25%；速度由20-60ml/h开始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，开始每4小时抽吸1次，如胃内回抽液超过250～300ml或肠内回抽液超过150～200ml，则减量或暂停输注循环灌注法:在喂注泵控制下，每天10～15h内连续匀速提供当天的配方量间断灌注法：每天3-6次，通过重力管或喂注泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物1次，如回抽液超过250～300ml，则减量或暂停喂养团块灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分顿提供当天的配方量。每一管量（<60ml）关注时间应>15min，每顿100-300mlEN营养液的输注方法MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007ProgramSupportedbyAbbott40.并发症的防治减少或防止PN并发症的要点:(1)选择最佳静脉径路—锁骨下静脉，尽量避免股静脉及浅静脉途径

(2)置管技术要规范化

(3)导管深度要合适，导管与输液管的连接要紧密牢靠，更换管道时动作要快

(4)双能源系统，热卡剂量适当，配制TNA，营养液16-24小时匀速输注并使用电脑输液泵控制

(5)强化实施过程中无菌操作观念，加强护理与严密监测，及时正确处理并发症ProgramSupportedbyAbbott41.并发症的防治腹胀、腹泻、返流和误吸等EN常见并发症可通过良好的护理