胸外科主要操作及其相关知识

气管切开术1、 适应症：1)喉阻塞部分III度(炎症性排外)及IV度下呼吸道阻塞如昏迷、呼吸肌无力，喉肌麻痹等危重病人严重的颈部外伤而影响呼吸道通畅者需要呼吸机辅助呼吸者(长时间机械通气者)预防性气管切开头颈部如喉、下咽及口咽等手术前2、 术前准备物品准备：气管切开包、气管套管、吸引器、手术照明灯。垂危病人应做好其他准备。医患沟通：必要的解释及签署手术同意书。儿童或严重呼吸道阻塞者，应预先做气管内插管，如果不是紧急手术，应先备皮。3、 操作步骤体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2•麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3•切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4•分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5•切开气管：确定气管后，一般于第2〜4气管环处，用尖刀片自下向上挑•开2个气管环（切开4〜5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管痿。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6•插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。4、并发症（1） 心跳呼吸停止：可能为迷走神经反射。（2） 皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。（3） 气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。（4） 出血（5） 拔管困难：手术部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。气管套管型号偏大。患者主观因素，害怕拔管,（6） 气管食管痿：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。（7） 伤口感染：（8） 气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。（9） 咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。5、术后处理（1） 床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品,（2） 保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。（3） 保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。（4） 防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。（5） 防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。（6） 拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。胸腔闭式引流术一、 适应证：1、 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2、 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3、 需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4、 拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者；\5、 剖胸手术二、 禁忌证：结核性脓胸。三、操作方法：1、定位：气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙，血胸在腋中线和腋后线间第6或7间隙。2、常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。3、切口：切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定。四、注意事项：1•插管部位，或切开部位，一定要准确无误。2•局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。3•插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。4•插管深度要事先标记好。5•插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。6•引流液体时，一次不应超过1000m1，以免肺复张后肺水肿。7•引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。8•引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。9•每天记录引流量及性质。10.使用负压吸引装置时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。5、胸腔闭式引流管的拔管⑴拔管指证生命体征稳定。引流瓶内无气体溢出。引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量＜100ml.听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。⑵方法步骤：先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口，迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。气胸：一、基本概述：根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响， 将自发性气胸分为以下三种类型：1、 闭合性气胸（单纯性）在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。2、 张力性气胸（高压性）胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。 若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。3、开放性气胸（交通性）因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。二、 临床表现：1、 闭合性气胸：少量气胸时无症状或仅有轻度气促；大量气胸时出现胸闷、气急、呼吸困难。2、 开放性气胸：患者出现气促、呼吸困难、紫绀、以致休克，呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的吸吮样声音。3、 张力性气胸：是可迅速致死的危急重症。表现为进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有濒死感。三、 急救处理要点：1、闭合性气胸：O1小量积气：不需处理；02大量积气：胸穿抽气；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者可选用胸腔闭式引流。O3使用抗生素防治感染。2、开放性气胸： 01闭合伤口，变开放气胸为闭合（多层油纱布加棉垫，在伤员呼气末封盖吸允伤口，加压包扎）；02胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。03吸氧，输血，补液，纠正休克；04清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注；05闭式胸腔引流。06预

防感染。3、张力性气胸：0可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接一末端剪有小口的、起到单向活瓣作用的塑料袋、或气球、胶指套。O2胸腔闭式引流术；03必要时开胸手术；04预防感染及其他对症处理。血胸一、基本概述：（1）胸膜腔积血又称血胸。（2）按积血量的多少可分为出血量胸部X片少量<500ml膈肋角消失；中量500-1000ml上界可达肺门平面大量>1000ml上界达肺门平面以上可达胸膜腔顶。（3）进行性胸内出血征象：01脉搏逐渐增快，血压持续下降02输血或补液后血压不回升，或升高后又下降03血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降04胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大05闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过5ml/Kg/h（200ml/h二、急救处理要点：1、1、非进行性血胸：Q量少者可自行吸收。2中大量血胸：早期胸穿抽出积血，促肺膨胀，胸内注射抗生素，预防感染。Q当a穿刺无法抽净积血，症状不缓解；b血液粘稠抽出困难；c怀疑合并感染时考虑行胸腔闭式引流。2、 进行性血胸：1、 输血补液纠正休克2、 及时剖胸探查：a结扎，修补出血血管b缝合肺裂伤或行肺叶切除肋骨骨折一、基本概述：1、 1〜3肋较少发生骨折；4〜7肋最常发生骨折；8〜10肋不易发生骨折；11〜12肋较少发生骨折。2、 临床分类：①单纯肋骨骨折；C2多根多处肋骨骨折。二、临床表现：1、 单纯肋骨骨折：①二痛一响：疼痛，压痛，骨擦感（响），合并血气胸的表现。2、 多根多处肋骨骨折：①二痛一响；C2胸廓扁平或内陷；03反常呼吸（多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外凸出，又称连枷胸）；04呼吸困难；05休克表现。二、急救处理要点：肋骨骨折治