温病学详细讲解

PAGEPAGE1温病学第一单元绪论1、温病名称的最早记载――《素问·六元正纪大论》2、晋代葛洪《肘后备急方》认为温病的致病原因主要是感受“厉气”3、明末吴有性编著了我国医学史上第一部温疫病专著――《温疫论》4、清代温病四大家：叶桂（叶天士），薛雪（薛生白），吴瑭（吴鞠通），王土雄（王孟英）5、叶天士蓍《温热论》，被誉为“温热大师”，提出了“卫气营血”的辨证论治理论和“辨舌验齿、”“辨斑疹白培”6、薛生白蓍《湿热病篇》，对湿热之邪在上、中、下三焦的辨证和治疗进行了系统论述。7、吴鞠通蓍《温病条辨》，形成以“卫气营血”和“三焦”辨证论治体系。8、王孟英著《温热经纬》9、清代喻昌（字嘉言）蓍《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》第二单元温病的概念一、温病――是由感受温邪引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。二、范围：风温，温热，温疫，温毒，暑温，湿温，秋燥，冬温，温疟《温病条辨》三、分类：1、温热类温病：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑燥疫治疗应以清热保津为原则湿热类温病：湿温、伏暑、湿热疫、霍乱治疗重在化湿透热。2、根据发病特点分：新感温病和伏邪温病四、温病特点：1、有特异的致病因素――温邪2、多具传染性、浒性、季节性、地域性3、病程发展具有一定的规律性4、临床表现具有特殊性第三单元温病的病因与发病一、病因：感受了外来的温邪1、共性：从外感受；性质属热；致病迅速；季节相关；病位有别2、各性（1）风热病邪：多发生于冬春季节，先犯肺卫；易伤肺胃阴津；病情变化迅速（2）暑热病邪：发病可径犯阳明；易于耗气伤津；易致闭窍动风；夹湿邪为患（3）湿热病邪：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，易于复发；病位以脾胃为主；易困遏清阳，阻滞气机（4）燥热病邪：病位以肺为主，初起以肺卫见症为主；易致津液干燥，在病之初起时即可有较明显的津液干燥的表现（5）温热病邪：病初即导致里热证；病情较重而易闭窍、动风、动血；易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤。（6）温毒病邪：具火热之性，致病具有局部红肿热痛的特点；攻窜流走，外窜经络、肌腠，上冲头面，下注宗筋、阴器；蕴结壅滞（7）疠气病邪：致病为强，众人触之即病；多从口鼻而入，有特异的病变定位；具有强烈的传染性，易引起流行；为病严重，病情凶险；致病有种属的选择性。二、发病类型1、新感温病：初起邪多在表，一般无里热证，以发热，恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白，脉浮数等卫表证候为主。（风温，秋燥，暑温，湿温，大头瘟，烂喉痧）2、伏邪温病：一般无表证。初起以灼热，烦躁，口渴，尿赤，舌红等里热亢盛证为主。（春温，伏暑）第四单元温病的辨证一、辨证内容：以卫气营血辨证和三焦辨证为理论核心二、卫气营血辨证1、卫分证：温邪袭表，肺卫失宣以发热恶寒，口微渴为要点2、气分证：邪入气分，热炽津伤以壮热不恶寒，口渴，苔黄为要点3、营分证：热灼营阴，心神被扰以身热夜甚，心烦谵语，舌红絳为要点4、血分证：热盛迫血，热瘀交结以斑疹，出血见症和舌质深絳为要点三、三焦辨证1、邪在上焦（1）手太阴肺卫证：邪袭肺卫，肺气失宣以发热一定之规，咳嗽，口渴，脉浮数为要点（2）手太阴肺热证：邪热壅肺，肺气郁闭以身热，口渴，咳喘，苔黄为要点（3）手厥阴心包证：邪陷心包，机窍阻闭以昏谵，肢厥，舌红絳为主2、邪在中焦（1）足阳明胃证：胃经热盛，熏蒸于外以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为主（2）手阳明大肠证：肠道热结，腑气不通以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力为主（3）足太阴脾证：湿热固脾，气机郁阻以身热不扬，脘痞苔腻，脉濡为主3、邪在下焦（1）足少阴肾证：热邪久留，肾阴耗损以手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦为主（2）足厥阴肝证：水不涵木，虚风内动以手指里动或瘛疭，舌干絳而痿，脉虚弱为主。第五单元温病常用诊法主要是辨舌验齿，辨斑疹白培以及辨常见症状第六单元温病的治疗一、温病的治疗原则卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”二、温病主要治法（一）泄卫透表法――开泄腠理、疏解表邪、透疹外达用于温病初起，邪在卫表1、疏风泄热（银翘散，桑菊饮）――风温初起，风热病邪袭于肺卫2、透表清暑化湿（新加香薷饮）――夏用感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表3、宣表化湿（藿朴夏苓汤）――湿温初起，湿热病邪侵于卫表4、疏表润燥（桑杏汤）――秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫（二）清解气热法――清热保津，止渴除炽，使气分无形邪热或从外泄或从里解1、轻清宣气（栀子豉汤加瓜蒌、杏仁、芦根）――邪在气分，热郁胸肺，热势不甚而气失宣畅2、辛寒清气（白虎汤）――邪热炽盛于阳明气分3、清热泻火（黄芩汤、黄连解毒汤）――邪热内蕴，郁而化火（三）和解祛邪――透解邪热，疏泄分消，宣通气机1、清泄少阳（蒿芩清胆汤）――邪热夹痰湿郁于少阳，柩机不利，胃失和降2、分消走泄（温胆汤加减或杏朴苓之类）――温病邪热与痰湿阻遏于三焦3、开达膜原（雷氏宣透膜原法）――湿热秽浊之邪郁伏膜原4、和解截疟（小柴胡加减）――疟疾病（四）祛湿清热法――宣通气机，运脾和胃，通利水道1、宣气化湿（三仁汤）――湿温初起，湿蕴生热，郁遏气机2、燥湿泄热（王氏连朴饮）――湿渐化热，湿热俱盛而蕴伏中焦3、分利湿邪（茯苓皮汤）――湿热郁阻下焦（五）通下逐邪法――通腑泄热，荡涤积滞，通瘀破结1、通腑泄热（调胃承气汤，大承气汤）――热结阳明，内结肠腑2、导滞通便（枳实导滞汤）3、增液通下（增液承气汤）4、通瘀破结（桃仁承气汤）（六）清营凉血法1、清营泄热（清营汤）――邪热入营分而未有明显动血者2、凉血散血（犀角地黄汤）――血热炽盛，热瘀交结迫血妄行3、气营两清（玉女煎，化斑汤，清瘟败毒饮）（七）开窍息风法1、清心开窍（安宫牛黄丸，或至宝丹，紫雪丹）2、豁痰开窍（菖薄郁金汤）3、凉肝息风（羚角钩藤汤）4、滋阴息风（大定风珠，三甲复脉汤）（八）滋阴生津法1、滋养肺胃（沙参麦冬汤，益胃汤）2、增液润肠（增液汤）3、填补真阴（加减复脉汤）（九）固正救脱法1、益气敛阴（生脉散）2、回阳固脱（参附龙牡汤）第七单元温热类温病第一节风温一、诊断要点：发于冬春；发病初起在发热，恶风寒，咳嗽，口渴，脉浮等肺卫症；肺卫之邪不解，可逆传心包二、风温的辨治治则：清泄肺热1、邪袭肺卫――辛凉解表，宣肺泄热――银翘散，桑菊饮2、热入气分（邪热壅肺；痰热阻肺，腑有热结；肺热移肠；阳明热盛；阳明热结）3、热入心包（热陷心包；内闭外脱）4、余热未净，肺胃阴伤第二节春温一、诊断要点：发于春季的急性外感热病；发病急、病情重、变化快的特点，初起即见里热炽盛症状；在病变过程中极易出现斑疹、痉厥、神昏，后期易出现肾阴耗竭、虚风内动二、辨治治则――清泄里热，透邪外出，顾护阴液1、气分郁热――苦寒清热，宣郁透邪――黄芩汤加豆豉、玄参方2、卫气同病――解表清里――葱豉桔梗汤加黄芩，增损双解散3、热灼营分――清营泄热――清营汤4、卫营同病――泄卫透营――银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参第三节温热类温病一、卫分证治1、风热犯卫证――辛凉解表，宣肺泄热――银翘散，桑菊饮2、燥热犯卫证――辛凉甘润，轻透肺卫――桑杏汤二、气分证治（一）邪热在肺1、肺热壅盛证――清热宣肺平喘――麻杏石甘汤2、燥热伤肺证――清泄肺热，养阴润燥――清燥救肺汤3、肺热腑实证――宣肺化痰，泄热攻下－宣白承气汤（生石膏，杏仁，瓜蒌皮，大黄）（二）热在胸膈1、热郁胸膈――清宣郁热――栀子豉汤2、热灼胸膈――清解膈热――凉膈散（三）邪热犯胃――清热保津――白虎汤（四）邪热在肠1、热结肠腑――软坚功下泻热――调胃承气汤2、肠热下利――苦寒清热止利――葛根黄芩黄连汤（五）热郁少阳――苦寒清热，养阴透邪――黄芩汤加豆豉玄参三、营分证治1、热灼营阴――清营泄热――清营汤2、气营两燔――清气凉，解毒救阴――玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参四、热陷心包证1、热闭心包――清心凉营，泄热开窍――清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹2、内闭外脱――清心开窍，固脱救逆――参附汤或生脉散合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹五、血分证治1、热盛动血――凉血散血，清热解毒――犀角地黄汤2、热与血结――活血逐瘀――桃仁承气汤六、热盛动风证――凉肝息风，增液舒筋――羚角钩藤汤七、后期证治1、余邪未净，肺胃阴伤――滋养肺胃，清涤余邪――沙参麦冬汤2、阴虚炎炽――泻火育阴――黄连阿胶汤3、邪留阴分――滋阴透热――青蒿鳖甲汤4、真阴耗竭――滋养肾阴――加减复脉汤5、虚风内动――滋阴养血，柔肝息风――三甲复脉汤，大定风珠第八单元湿热类温病第一节湿温一、诊断要点：夏秋季节发病，有发热而热势难退；起病较缓，初起恶寒发热，㘢扬，脉缓，继则热热渐升，持续难退，伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀，恶心欲呕，舌苔厚腻，脉濡数；传变较慢，病热缠绵，病程较长，以湿热留恋气分阶段较长；病程中易发白培，后期可见便血。二、辨治治则――祛湿清热治禁：禁汗、下、滋腻1、湿遏卫气――芳香辛散，宣化表里湿邪――藿朴夏苓汤，三仁汤2、邪阻膜原3、湿困中焦4、湿热中阻5、湿热蕴毒6、湿热酿痰，蒙蔽心包7、湿热化燥，伤络便血8、湿胜阳微9、余邪未净第二节湿热类温病一、卫气分证治1、邪遏卫气――芳香辛散，宣化表里湿邪――藿朴夏苓汤，三仁汤2、邪阻膜原――疏利透达膜原湿浊――雷氏宣透膜原法3、卫气同病――疏解表邪，清暑化湿――雷氏清暑化湿法；银翘散去牛蒡子，元参加杏仁滑石；黄连香薷饮二、气分证治1、湿重热轻，困阻中焦――芳香宣化，燥湿运脾――雷氏芳香化浊法2、湿热并重，困阻中焦――辛开苦降，燥湿泄热――王氏连朴饮3、热重湿轻，蕴阻中焦――清泄胃热，兼燥脾湿――白虎加苍术汤4、湿热蕴毒――清热化湿解毒――甘露消毒丹5、暑湿积滞，郁结肠道――导滞通下，清暑化湿――枳实导滞汤6、暑湿郁阻少阳――和解少阳，清热化湿――蒿芩清胆汤7、暑湿弥漫三焦――清热利湿，宣通三焦――三石汤8、湿热酿痰，蒙蔽心包――清热化湿，豁痰开窍――菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹三、营血分证治1、热闭心包，血络瘀滞――清心开窍，活血通瘀――犀地清络饮；犀角地黄汤2、湿热化燥，伤络便血――清火解毒，凉血止血――犀角地黄汤合黄连解毒汤四、后期证治1、湿胜阳微――温肾健脾，祛寒逐湿――薛氏扶阳逐湿汤2、余湿留恋――轻宣芳化，淡渗余湿――薛氏五叶芦根汤第九单元温毒类温病第一节大头瘟一、病因：风热时毒二、临床特点：多发于冬春，起病急骤，初起憎寒发热，有肺卫见证，伴有头面焮赤肿痛，热毒突出。一般不破溃糜烂。三、治则：疏风透邪，清热解毒辨治：邪偏卫表――疏风透邪，解毒消肿毒壅肺胃――清热解毒，疏风消肿毒炽肺胃，壅阻肠腑――清透热毒，攻下泄热局部红肿明显――清热败毒，散结消肿热退津伤――滋养肺胃，清泄余邪第二节烂喉痧一、病因病机：温热时毒。正气亏虚二、临床特点：初起有明显的肺卫热毒表现。丹痧分布迅速遍及全身，伴咽喉肿痛糜烂，病情较重者邪热易入营血→杨梅舌，内陷厥阴→昏痉，后期余邪未净而肺胃阳伤→皮肤脱屑三、辨治治则：清泄热毒初期――辛凉清解，透邪外出中期――清火解毒后期――滋养营阴，兼清余邪第三节温毒类温病一、卫分证治1、风热毒邪犯卫――疏风透表，宣肺利咽――葱豉桔梗汤（葱鼓桔栀翘草竹）2、温热毒邪犯卫――透表泄热，解毒利咽，凉营透疹――清咽栀豉汤；玉钥匙（清咽栀豉汤：豉薄荷牛蒡蝉衣桔梗银花连翘山栀竹叶犀角马勃僵蚕甘草芦根）（玉钥匙：焰硝硼砂冰片僵蚕）二、气分证治1、毒盛肺胃――清热解毒，疏风消肿――普济消毒饮；三黄二香散（连柏大黄乳香没药）2、毒壅上焦――清气解毒，凉营退疹――余氏清心凉膈散；锡类散（余氏清心凉膈散：生石膏连翘黄芩竹叶山栀薄荷桔梗甘草）（锡类散：象牙屑珍珠青黛冰片壁钱西牛黄焙指甲）三、后期证治（余毒伤阴）――滋阴生津，兼清余热――清咽养营汤（西洋参二冬生地玄参白芍甘草知母花粉茯神）第十单元温疫类温病第一节湿热疫一、病因：外因――具有湿热性质的疠气侵袭；内因――正气不足，抗病力差病机：初起――湿热疠气伏膜原；邪犯脾胃、大小肠、三焦；病久――入厥阴二、临床特点：具有强烈的传染性和流行性，起病急，病情重，病初多见邪伏膜原。三、辨治治则：清化湿热疫毒疠气遏伏膜原――疏利透达胶闭大肠――导滞通腑逐邪清浊相干――芳香化浊，分利逐邪疫秽郁闭中焦――辟秽解毒，利气宣中疫困脾土――渗利逐邪疫漫三焦，波及营血――芳化解毒，渗利逐邪，清凉并施邪入心脑――开窍复苏阳明热盛――清热生津邪结肠腑――攻下逐邪耗气亡阴――益气养阴，生津救逆阴竭阳脱――益气固脱，回阳救逆化燥深入营血――清营凉血第二节暑燥疫一、病因：外因－暑燥淫热之疠气；内因－正气亏虚病机：火热之性突出，初起病变重心大多在阳明胃，病势快，病情复杂二、临床特点：初起多为卫气同病，入里可闭结胃肠或熏蒸阳明，甚则见热毒充斥表里上下之证三、辨治治则：祛除疠气，扭转病情阳明胃热炽盛――清解阳明胃热，解除疫毒燥疫热毒充斥表里