重要事故案例分析

平安事故案例分析及思考nantong市平安培训中心河北克尔mou化工有限

责任公司“2·28〞重大爆炸事故2021年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司〔以下简称河北克尔公司〕生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。事故企业根本情况事故发生简要经程

事故原因初步分析

三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大局部员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识缺乏、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工平安生产的需要。四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。五是平安隐患排查治理不认真。2021年6月，国家平安监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的平安措施和应急处置原那么提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除平安隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的平安隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的平安隐患。危化品的分类1.爆炸品2.压缩气体和易燃气体〔分为2.1类易燃气体；2.2类不燃气体；2.3类有毒气体〕；

3.易燃液体〔分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易燃液体；3.3类高闪点易燃液体〕；

4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品〔分为4.1类易燃固体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品〕；

5.氧化剂和有机过氧化物〔5.1类氧化剂；5.2类有机过氧化物〕；

6.毒害品和感染性物品〔6.1类毒害品〕；

7.放射性物质〔很少见，一般情况不涉及〕；

8.腐蚀品〔8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其他腐蚀品〕。

危险化学品平安标签〔液体)危险化学品平安标签〔气体)硝酸胍安徽中升药业发生中毒事故2021年4月18日19时30分左右，安徽中升药业发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4人受伤。被抢救的中毒员工企业根本情况及事故简要经过安徽中升药业位于安徽省池州市东至县香隅化工园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人，注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂酸(阿散酸)生产线〔2021年3月6日取得安徽省平安监管局颁发的平安生产许可证，目前处于停产状态〕和尼卡巴嗪生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实平安设施“三同时〞要求，也没有取得平安生产许可证，属于违法生产。2021年4月18日19时40分左右，安徽中升药业二车间〔尼卡巴嗪生产车间〕当班工人在配制釜〔500L〕中先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。事故的原因事故的直接原因：当班操作工人开启配料釜夹套蒸汽阀配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解，并发生泄漏，造成事故的发生。事故的间接原因是：一是生产工艺不合理，对配料釜加热采用蒸汽直接加热而没有采用热水浴方式；二是企业非法生产，未依法办理平安设施“三同时〞擅自对在建工程进行改造，留下平安隐患；三是企业平安管理存在漏洞，平安教育培训不到位；四是企业救援工作不力，事故发生后，企业没有及时采取吸氧等有效救援措施，从而导致伤者病情加重并错失了最正确救援时机。印度博帕尔毒气泄漏案印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学意外，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物〔印度〕设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。人祸，人祸，还是人祸灾难的源头：管理错误+工人失误毒气泄漏过程中，未教市民如何逃生惨案发生后，未向医院提供毒气信息事故教训与预防对策措施毒气泄漏的个人防范措施

1.呼吸防护:在确认发生毒气泄漏或袭击后，应马上用手帕、餐巾纸、衣物等随手可及的物品捂住口鼻。手头如有水或饮料，最好把手帕、衣物等浸湿。最好能及时戴上防毒面具、防毒口罩。

2.皮肤防护:尽可能戴上手套，穿上雨衣、雨鞋等，或用床单、衣物遮住裸露的皮肤。如已备有防化服等防护装备，要及时穿戴。

3.眼睛防护:尽可能戴上各种防毒眼镜、防护镜或游泳用的护目镜等。

4.撤离:判断毒源与风向，沿上风或侧上风路线，朝着远离毒源的方向迅速撤离现场。

5.洗消:到达平安地点后，要及时脱去被污染的衣服，用流动的水冲洗身体，特别是曾经裸露的局部。

6.救治：迅速拨打“120〞，将中毒人员及早送医院救治。中毒人员在等待救援时应保持平静，防止剧烈运动，以免加重心肺负担致使病情恶化。

7.食品检测:污染区及周边地区的食品和水源不可随便动用，须经检测无害前方可食用。

公司简介及事故简要经过事故原因硫酸的使用化学式为H2SO4。是一种无色无味油状液体，是一种高沸点难挥发的强酸，易溶于水，能以任意比与水混溶。硫酸是根本化学工业中重要产品之一。浓硫酸稀释时要在通风橱前，进行应该“酸入水，沿器壁，慢慢倒，不断搅。〞假设将水倒入浓硫酸中，温度将到达173℃，导致酸液飞溅，造成平安隐患。易制毒化学品的分类国家对易制毒化学品的生产、经营、购置、运输和进口，出口实行分类管理和许可制度，其可分为三类：第一类是可以用于制毒的主要原料第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂易制毒化学品的生产、运输、销售和使用到相关的公安部门窗口备案硫酸带给我们的思考硫酸属于易制毒化学品分类的第三类有强腐蚀性和强氧化性针对社会上频发的“硫酸毁容〞事件、近期复旦医学院“投毒案〞以及热议的清华大学朱令的“铊中毒〞案，对于我们一些危化企业的药品管理敲响了警钟，要对易制毒化学品和剧毒品加强监控和控制，对其存放仓库要实行双人收发、双人保管制度，防范于未然。铊的特性铊：白色重质金属。质软。无弹性。易熔融。在空气中氧化时外表覆有氧化物的黑色薄膜，174℃开始挥发，保存在水中或石蜡中较空气中稳定。溶于硝酸和硫酸，较难与盐酸反响，不溶于水。相对密度11.85。熔点303.5℃。沸点1457℃。剧毒。铊中毒病症铊中毒：下肢麻木或疼痛、腰痛、脱发、头痛、精神不安、肌肉痛、手足颤抖、走路不稳等。严重者四肢神经瘫痪、智力低下，而且是不可恢复性的。事故调查报告事故直接原因上海翁牌冷藏实业“8•31〞重大氨泄漏事故2021年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。事故造成直接经济损失约2510万元。事故单位情况

氨制冷系统概况

翁牌公司目前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制冷系统管系组成。

制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组9台(LG-16-20型〕、蒸发式冷凝器2台〔SPL-2620型〕、高压贮氨器3台〔5m3〕、立式低压循环桶7台〔2.5～7m3〕和卧式排液桶1台〔5m3〕。

冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主要包括：冷藏库蒸发器、冻结间搁架管、单冻机2组共3台〔2台500kg/h、1台800kg/h〕、片冰机1台(15t/24h)和工艺冷水箱1台〔SE-10型〕。

事故经过

8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

事故原因分析〔一〕直接原因

严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

〔二〕间接原因

1.翁牌公司：

〔1〕违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。

〔2〕主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及局部水产加工整理车间改为冷库等。

〔3〕水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。

〔4〕氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。

山东省青岛市“11•22〞中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故

2024/1/358爆炸冲击波破坏2024/1/359爆炸震荡作用2024/1/360青岛黄岛区输油管破裂爆炸黄岛区输油管简介东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流等企业。事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。事故原因和性质间接原因1．中石化集团公司及下属企业平安生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。〔1〕中石化集团公司和中石化股份公司平安生产责任落实不到位。〔2〕中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站平安生产工作疏于管理。〔3〕潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大平安隐患。〔4〕青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。〔5〕事故应急救援不力，现场处置措施不当。间接原因2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家平安生产法律法规不力。〔1〕催促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和平安监管部门履行管道保护职责和平安生产监管职责不到位，对长期存在的重大平安隐患排查整改不力。〔2〕组织开展平安生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效〞的要求，对事故涉及企业深入检查。〔3〕黄岛街道办事处对青岛丽东化工长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。间接原因3．管道保护工作主管部门履行职责不力，平安隐患排查治理不深入。〔1〕山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在平安隐患，但催促企业治理不力，催促落实应急预案不到位；组织平安生产大检查不到位，催促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。〔2〕青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2021年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道平安的影响；对管道改建方案跟踪催促不力，催促企业落实应急预案不到位。间接原因〔3〕开发区平安监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，催促企业整治东黄输油管道平安隐患不力；平安生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道平安的影响。间接原因4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。〔1〕开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。〔2〕管道与排水暗渠交叉工程设计不合理〔3〕开发区行政执法局〔市政公用局〕对青岛信泰物流厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批〞形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠间接原因5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。〔1〕青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故开展趋势研判缺乏，指挥协调现场应急救援不力。〔2〕开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的开展趋势研判缺乏；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。间接原因〔3〕开发区应急办未严格执行生产平安事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。〔4〕开发区平安监管局未及时将青岛丽东化工报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。事故防范措施建议以下为附加内容以下为附加内容

让更多的农民成为新型职业农民中央农业播送电视学校刘天金2021˙05˙07陕西农业部部长韩长赋：这是一项根底性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。——让更多的农民成为新型职业农民〔目标〕——生产更多更好更平安的农产品供给社会〔方向〕一、为什么要大力培育新型职业农民二、什么是新型职业农民三、如何加快培育新型职业农民一、为什么要大力培育新型职业农民〔一〕深刻背景◆农村劳动力持续转移,“人走村空〞问题愈演愈烈2021年我国农民工数量到达2.6亿，每年新增900-1000万。四川抽样调查：26%举家外出农户20%留守农户转移比例平均60%，高的70-80%一、为什么要大力培育新型职业农民〔一〕深刻背景◆农村青壮年劳动力大量外出，“老人农业〞“妇女农业〞“小学农业〞问题日益凸显陕西抽样调查：72%“80后〞“90后〞青壮年劳动力〔农民工〕55岁务农农民平均年龄63%妇女83%初中及以下文化程度四川抽样调查：务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%；妇女60%；初中及以下90%。一、为什么要大力培育新型职业农民〔一〕深刻背景◆农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼新生代农民工76%不愿再回乡务农85%从未种过地〔国家统计局2021年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动〕一、为什么要大力培育新型职业农民〔二〕紧迫课题——“谁来种地〞“地如何种〞？◎党的十八大：坚持和完善农村根本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。◎国务院常务会议：要采取有效措施，使一局部年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。◎中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。◎2021年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。◎十二届全国人大一次会议〔?政府工作报告?〕：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民。

——聚焦“谁来种地〞“地如何种〞一、为什么要大力培育新型职业农民〔二〕紧迫课题◆“谁来种地〞“地如何种〞是一个问题的两个方面——农村劳动力结构性缺乏：“不是没人种地，而是这地由什么人来种〞——创新农业生产经营方式：“不是种不过来，而是怎么种得更好〞一、为什么要大力培育新型职业农民〔三〕历史使命◆答复好“谁来种地〞“地如何种〞的问题，历史性地落在了培育新型职业农民上。——2021年中央一号文件聚焦农业科技，着力解决农业生产力开展问题，明确提出大力培育新型职业农民；2021年中央一号文件突出农业经营体制机制创新，着力完善与现代农业开展相适应的农业生产关系，进一步强调加强农业职业教育和职业培训。创新农业生产经营方式〔现代〕家庭经营+合作组织+社会化效劳=新型农业经营体系新型职业农民→新型生产经营主体→新型农业经营体系→现代农业

新型职业农民是伴随农村生产力开展和生产关系完善产生的新型生产经营主体，是构建新型农业经营体系的根本细胞，是开展现代农业的根本支撑，是推动城乡开展一体化的根本力量。一、为什么要大力培育新型职业农民〔四〕重大意义◆不失时机地大力培育新型职业农民：一是有利于促进农民从身份向职业的转变，在推动城乡开展一体化中加快剥离“农民〞的身份属性，使培育起来的新型职业农民逐步走上具有相应社会保障和社会地位的职业化路子，解决有人愿意在农村留下来搞农业的问题；一、为什么要大力培育新型职业农民〔四〕重大意义◆不失时机地大力培育新型职业农民：二是有利于促进农民从传统农业生产向现代农业生产经营的转变，在加大强农惠农富农政策力度中加快开展现代农业，使培育起来的新型职业农民逐步走上专业化、规模化、集约化、标准化生产经营的现代化路子，解决务农种粮有效益、不吃亏、得实惠的问题；一、为什么要大力培育新型职业农民〔四〕重大意义◆不失时机地大力培育新型职业农民：三是有利于促进农民从传统小农生产向社会化大生产的转变，在坚持和完善农村根本经营制度中加快培育新型生产经营主体，使培育起来的新型职业农民逐步走上“家庭经营+合作组织+社会化效劳〞新型农业经营体系的组织化路子，解决保供增收长效机制的问题。培育新型职业农民的过程，就是激活农民自身活力和增强农业农村开展活力的过程，就是培养高素质现代农业和新农村建设者的过程，就是培育“三农