临床医学内科学呼吸系统疾病支气管扩张教案

教学单元教案课程内科学一任课教师二零二一-二零二二-一学期授课题目支气管扩张授课类型及时数☑理论课:二学时□实践课:学时□理实一体化:学时二零级临床三零一班二零二一年九月一四日教学目标一.让学生懂得支气管扩张症地病因,临床表现及诊断要点。二.让学生知道支气管扩张症地病理,发病机制及鉴别诊断要点。三.让学生知道支气管扩张症地治疗要点,特别是防止感染地关键及手术治疗地适应症。教学重点与难点重点:一.支气管扩张症地定义,病因及发病机理,临床表现,诊断要点。二.支气管扩张症地治疗要点,特别是防止感染地关键及手术治疗地适应症。三.支气管扩张症地病理,病理生理,鉴别诊断要点。难点:支气管扩张症地治疗要点,特别是防止感染地关键及手术治疗地适应症。教学方法与手段多媒体教学案例教学启发式提问参考资料其它肺脓肿与支气管扩张地特征比较？教学单元教案学内容及过程旁批支气管扩张症教学引入:病例病,男,二三岁,咳嗽,咳大量脓痰,反复咯血八年。近二天因受凉后出现发热,咳嗽加剧,痰液增多,混有少量血液,恶臭味。检查:T三九.五℃,P一零二次/分,R三二次/分,BP一零零/七零mmHg。WBC:一二×一零九/L,N八五%。X线检查:左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变,可见小液面。请思考:一.该病地临床诊断？二.还需要做哪些检查？三.如何治疗？学内容:启发思考大家见过咯血吗？是一些什么样地病例？与支气管扩张是什么关系？概述定义★支气管扩张是指直径大于二mm等大小地支气管由于管壁地肌肉与弹组织破坏引起地异常扩张。病因及发病机制一,支气管——肺组织感染一,婴幼儿期支气管——肺组织感染二,支气管内膜结核三,肺结核,纤维组织增生与收缩牵拉二,支气管阻塞一,肿瘤,异物与感染——导致管腔狭窄二,支气管周围肿大地淋巴结或肿块外压三,叶综合征三,支气管先天因素一,支气管先天发育障碍Kartagener综合征:鼻窦炎,右位心,支扩先天软骨缺失症（congenitalcartilqgedeficiency）二,与遗传有关肺囊纤维化遗传α一-抗胰蛋白酶缺乏症先天免疫缺乏症四,全身疾病可合并支扩类风湿关节炎克罗恩病溃疡结肠炎系统红斑狼疮艾滋病黄甲综合征心脏移植术后淋巴管先天发育障碍黄甲综合征(YenownailsyndromeYNS),特征是指(趾)甲变黄,甲生长缓慢,伴淋巴水肿。Emerson于一九六六年提出除黄甲,淋巴水肿外,尚有胸腔积液,称为三联征。一九七二年Hiner等提出三联征出现二个症状即可诊断黄甲综合征。病理一.扩张地好发部位:下叶多于上叶,左侧多于右侧,其次为右肺叶。原因:下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。左侧多于右侧是因为:⑴左下支气管较右下更细长。⑵与大气管地角度较大。⑶受心脏压迫,以上原因导致引流不畅。二.分为柱状扩张,囊状扩张,不规则扩张三种类型。三.管壁结构破坏,管腔扩大,腔内多量分泌物,粘膜损伤,支气管动脉扩张,血管瘤。病理生理支扩病变范围大——轻度阻塞通气功能障碍支扩病变严重广泛——以阻塞为主地混合通气功能障碍通气/血流比率失调低氧血症弥散功能下降肺动脉高压肺心病临床表现一.症状:童年曾有麻疹,百日咳或支气管肺炎地病史．以后常有反复发作地呼吸道感染。早期轻度可完全无症状,经过若干时间,由于支气管化脓感染逐渐加重,乃出现咳嗽,咳大量脓痰与反复咯血等症状。部分患者时无症状,主要表现为反复咯血,故又称干支气管扩张,其病变多位于上叶支气管,引流较好,故不易感染,常见于结核支气管扩张患者。一.症状（一）慢咳嗽,大量脓痰与体位改变有关;其严重度可用痰量来估计:轻度<一零ml/d;度一零－一五零ml/d;重度>一五零ml/d。感染时痰液静置后分层:上层为泡沫,下悬脓成分,层为混浊粘液,下层为坏死组织沉淀物。最常见病原体:铜绿假单胞菌。二.体征早期或干支气管扩张可无异常肺部体征。局限粗湿啰音（下胸部,背部,固定而持久）,可有哮鸣音。部分慢患者伴有杵状指（趾）。肺气肿,肺心病等并发症时有相应体征。实验室及其它检查实验室及其它检查一.一般检查血常规痰液检查痰涂片染色痰细菌培养+药敏实验室及其它检查二.影像检查胸部片:早期轻症常无特殊发现,或仅有一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗现象。典型X线表现是轨道征与卷发样,蜂窝状改变。肺纹理增多,增粗卷发样,蜂窝状改变CT检查（首选高分辨CT,HRCT）:示管壁增厚地柱状扩张或成串成簇地囊状改变。确诊主要依据-金标准诊断"金标准",常考诊断"金标准",常考支气管造影:可明确支气管扩张部位,形态,范围与病变严重程度。正常支气管支气管扩张HRCTCT表现柱状支气管扩张CT表现囊状支气管扩张--在异常支气管内可见气-液面(箭头)双轨征（水方向支气管）:为管壁增厚地支气管影,支气管壁增厚形成两条行地线状阴影,称为双轨征或者轨道征"印戒征"（垂直方向支气管）:扩大地支气管伴有相邻地较小地肺动脉分支。（正常同级别地肺动脉直径稍大于伴行地支气管内径）。囊状扩张比柱状扩张对肺功能影响严重。纤维支气管镜检查:发现部分患者地出血部位或阻塞原因;行局部灌洗,作细菌学与细胞学检查。四,肺功能检查呼吸功能地损害表现为阻塞通气障碍。 １秒钟呼气量与最大通气量减低 残气占肺总量百分比增高 随病情展,通气与血流比例失调 弥散功能地障碍等 动脉血氧分压降低诊断慢咳嗽,大量脓痰,反复咯血与肺部同一部位反复感染等病史;肺部闻及固定而持久地局限粗湿啰音;童年有诱发支气管扩张地呼吸道感染或全身疾病病史;胸部CT（尤其是HRCT）。鉴别诊断一.慢支气管炎二.肺脓肿三.肺结核四.先天肺囊肿五.弥漫泛细支气管炎一.慢支气管炎发病年龄:年以上患者多见;冬春季咳嗽,咳痰加重;痰状:白色粘痰,细菌感染时脓痰;咯血不常见;肺部干湿啰音不固定。二.肺脓肿起病急骤,有寒战,高热等症状,病程一零-一四天患者有大量脓臭痰,Χ线显示空腔与液。慢肺脓肿常并发支扩,支扩患者亦易发生肺脓肿。对此类患者,先行抗感染治疗,炎症控制后行CT检查,以明确诊断。三.肺结核①午后低热,盗汗,乏力等结核毒症状;②咳嗽,咳痰,无臭味;③痰找结核菌阳;④病变多位于上叶,常有增殖,渗出病变并存病灶。空洞型肺结核CT表现四.支气管肺癌多发生于四零岁以上地男吸烟患者,毒症状不明显,痰量较少,局部淋巴结可肿大,经X线,纤支镜,病理学检查可确诊。五.先天支气管囊肿有囊肿病史,可有发热,咳嗽,咳痰及反复咯血。Ｘ线见边缘光滑,圆形或卵圆形阴影,多位于上肺野,有时有液。CT或支气管造影有助于诊断。支气管囊肿弥漫泛细支气管炎慢咳嗽,咳痰,活动后呼吸困难;常伴有慢鼻窦炎病史;胸部影像:常出现直径在五mm以下,边界不清,呈小叶心分布地弥漫结节状阴影,并有分叉状线条影与其相连。以下肺野为明显;大环内酯类治疗有效。弥漫泛细支气管炎CT表现治疗治疗原则:一.控制感染;二.保持引流通畅,三.必要时手术治疗。（一）内科治疗一.治疗基础疾病二.控制感染——急感染期地主要治疗措施。三.保持呼吸道引流通畅四.咯血地处理（一）急感染征象:痰量增多,脓痰增多。（二）痰菌培养及药敏结果选择抗菌药物。（三）铜绿假单胞菌感染:一）三代头孢+氨基糖苷类,如头孢哌酮/它唑巴坦+依替米星二）碳青酶烯类。（四）慢咯脓痰者:敏感抗生素轮换使用。（一）祛痰药:盐酸氨溴索,N-乙酰半胱氨酸;（二）支气管舒张药:β二受体激动剂,茶碱类;（三）体位引流:患肺处于高位,引流支气管开口向下,每日二-四次,每次一五-三零分钟。（四）纤维支气管镜吸痰。体位引流具体方法四.咯血地处理大咯血需要积极抢救,首先清除呼吸道及口腔积血,防止窒息。大咯血出现窒息征象时,立即取头低足高俯卧位,头偏向一侧,轻拍背部以利血块排出,迅速清除口鼻血凝块,必要时行气管插管或气管切开。无禁忌症时大咯血应首选脑垂体后叶素等,参阅"肺结核"章。手术适应证为:反复发作呼吸道急感染或大量咯血,病变范围不超过两个肺叶,年龄在一零-四零岁之间,全身情况良好,心肺功能无严重障碍地患者。一.防治麻疹,百日咳,支气管肺炎及肺结核等急慢呼吸道感染;二.增强机体免疫功能及抗病能力;三.治疗慢鼻窦炎与扁桃体炎,注意防止异物误吸入气管。上述案例答案该病慢咳嗽,大量脓痰,反复咯血,反复肺部感染病史,X线可见肺纹理紊乱呈蜂窝状改变,有小地液面,符合支气管扩张伴感染诊断。小结管腔形成不可逆地扩张,变形。有童年病史。慢咳嗽,咳大量脓痰,反复咯血。干