创伤性休克护理常规

主讲人： 时间：之青柳念文创作参与人员：创伤性休克的护理一、 定义创伤性休克是由于机体遭受激烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注缺乏；以及创伤后的激烈疼痛、惊骇等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征.因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂.二、 临床表示1、 休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）①神志严重、烦躁、口渴、面色惨白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次/分）.②血压则可正常或稍低，收缩压N80mmHg，脉压缩小V20mmHg.③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少.④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低.2、 休刻期①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝.②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次/分）.③血压下降，收缩压（60-80mmHg）,脉压差更为缩小分明，少尿或无尿，尿量V20ml/h.④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓.⑤估计失血量为总血容量的20%-40%.3、休克晚期①神志不清.②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸坚苦，甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降分明V60mmHg或测不到；无尿.③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC.④出现停止性呼吸坚苦、吸氧不克不及改善呼吸状况，提示有ARDS.三、观察要点1、 神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变更，及早发现与断定症状，发现异常及时陈述医生.2、 紧密亲密观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变更并定时记录.如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转.3、 记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状.若病人尿量少于25ml/h，标明血容量缺乏；尿量稳定在30ml/h以上，提示休克好转.4、 专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血.5、 注意有无颅脑、胸、腹等多发伤.6、 心理状态：休克患者起病急，病情停顿快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变更及心理承受才能，懂得其不良情绪反应的原因.7、 有无并发症发生和基础疾病.8、 实验室指标和特殊检查：如血气分析，血活动力学检测：CVP、PCWP.9、 补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应.五、护理措施1、 接到急诊入院通知后，当即准备抢救所需物品，通知值班医生.对病人的外部情况停止粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生命体征停止监护，坚持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升/分，需要时建立人工气道.2、 建立静脉通路，选择血管宜在上肢，当即开放两条大口径静脉通路，迅速补偿血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备.3、 留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量缺乏或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能；如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时陈述医师，给予对症治疗.4、 医嘱严格使用血管活性药物，节制药物滴速，防止血压骤变，并随时根据血压变更调节滴速；需要时加速输液或加压输血、血浆等，以补偿循环血量，改正灌注缺乏.5、 准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施.6、 创伤处理：活动性出血应尽快止血.一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采取部分加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步改正后，再停止根本的止血措施；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏姑且固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，需要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来历，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时停止