无菌术详细版课件

无菌术

Asepsis

现代外科学奠基于

三大问题的解决手术疼痛伤口感染止血、输血无菌术的发展史1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手1867年英国Lister:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布1887年德国Bergmann对伤口进行清洁和包扎；并采用了一列的消毒方法1889年德国Furbringer提出手臂消毒1890年Halsted倡议戴橡皮手套灭菌:清除或杀灭物体上的一切微生物，包括细菌的芽孢消毒：清除或杀灭物体上除芽孢外的各种病原微生物灭菌的方法物理方法：高热、紫外线、电离辐射、微波、等离子化学方法：2%戊二醛、16-20%过氧乙酸、含氯消毒剂、75％乙醇、碘剂、石碳酸、新洁尔灭、洗必太、环氧乙烷手术区的准备术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。重视手术区皮肤的清洁清洁时间以接近手术时为佳。小儿除头部以外可不剃毛。手术区的消毒范围一般不应小于切口周围15cm皮肤消毒常用2.5％碘酒涂擦皮肤一遍，略干后再用75％酒精脱碘两次另一种方法是用碘伏消毒皮肤3遍

手术区消毒的注意事项对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.1％洗必泰或0.1％新洁尔灭溶液或低浓度的碘伏消毒三遍。皮肤消毒的方法，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。皮肤消毒常用两把卵圆钳，第一遍使用一把卵圆钳，然后改用第二把卵圆钳作第二、三遍的皮肤消毒。

手术区的准备(3)铺无菌单：保护手术野方法：先铺四块小的治疗巾，固定，再铺中单两块，最后铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。如果铺巾的位置不对，则只可由内向外移，而不能由外向内移。铺中单和小单后，应再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手术衣和戴手套，最后才能铺大单。

手术人员的术前一般准备有手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术剪短指甲，清除甲缘的积垢在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药手术人员的术前洗手法方法较多，主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。②浸泡常用的浸泡液为75％酒精或0.1％新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。手术人员的术前洗手法可用0.5％～1.0％碘伏涂擦两遍代替浸泡.灭菌王的刷手法是先清水洗手至肘上10cm，用消毒刷蘸灭菌王3～5ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。手术人员的术前快速洗手法

在紧急的情况下，可用2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用75％酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。

穿手术衣和戴手套的方法两手插人衣袖内，两臂前伸，不要上抬超过双肩戴无菌手套的原则是未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。术中无菌原则和操作规则①肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。②发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣术中无菌原则和操作规则③出汗较多时，将头偏向一侧，由他人协助擦去，以免汗滴落人术野④术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。术中无菌原则和操作规则⑤切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。⑥缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果。⑦切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。术中无菌原则和操作规则⑧不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。⑨手术室应用良好的通风装置。⑩参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。手术室的无菌管理凡进人手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩。无关人员禁止人内。限制参观手术的人数（2人/台）。患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不许人手术室。手术室的无菌管理同一手术室在一天内，应先做无菌手术，后做有菌手术。每次手术后或工作结束时，都应及时清除污物，彻底洗刷地面。HbsAg阳性的病人手术后，以0.1％次氯酸钠水溶液喷撒手术台和地面。手术室内物品清洁整理时，可用0.1％新洁尔灭或0.05％洗必泰擦洗。手术室的无菌管理每周应彻底大扫除一次，手术室内的空气消毒包括紫外线消毒，空气过滤除菌和化学药品蒸薰等方法。乳酸消毒法是在一般清洁工作后，开窗通风1小时，每100cm3空间用80％乳酸12m倒人锅内，再加等量的水，放在三角架上，架下点一酒精灯，蒸发完后将灯熄灭，密闭30分钟后再打开门窗通风。甲醛消毒法用于破伤风，气性坏疽手术之后。

围手术期处理

Perioperativemanagement

山东大学附属省立医院胃肠外科靖昌庆围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的防治手术分类急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备择期手术：应在充分的术前准备后进行手术术前准备一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓心理准备向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计术前预防感染措施及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要置入人工制品的手术脏器移植术胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会营养不良低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染如果血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症高血压病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术心脏病的种类与手术耐受力非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-----良好冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞----较差，必须作充分的术前准备急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急症抢救外，推迟手术心脏病注意事项长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内心脏病注意事项急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再实行手术呼吸功能障碍呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查呼吸疾病注意事项停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿呼吸疾病注意事项痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3--5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难呼吸疾病注意事项重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1--2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉肾功能损害程度的评价测定法轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术糖尿病（术前）控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况施行有感染可能的手术，术前应用抗生素控制血糖在5.6---11.2mmol/L如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4--6小时一次糖尿病（术中与术后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3--2/3作皮下注射术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4--6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量糖尿病根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾手术完成术后处理常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除常规处理

1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施。

例如：止痛、抗生素的应用、伤口

护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。2.监测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP，肺动脉楔压。常规处理3.静脉输液：⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食⑵用量、成分、速度取决于手术大小、

器官功能状态和疾病严重程度⑶肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后24小时内需补给较多的晶体⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对

休克和脓毒症病人输液量的估计4.管道和引流：⑴引流的种类及放置的位置⑵检查引流管的通畅和注意引流物性状⑶决定何时拔除引流引流物处理乳胶片引流胸腔闭式引流腹腔引流胃肠减压引流留置尿管引流肠瘘病人之引流管卧位全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管蛛网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15—30度头高足低斜坡卧位颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流各种不适的处理疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留活动与起床----早期活动优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人饮食与输液---非腹部手术一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食手术范围大，全身反应明显者，需待2—4日后方可进食局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后3—6小时可根据病人需要而进饮食全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后进食饮食与输液---腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24—48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第5—6天开始进半流食，第7—9日恢复普通饮食禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗缝线拆除时间头、面、颈部在4—5天拆线下腹部、会阴部6—7天胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢10—12日减张缝线14日青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线切口种类清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口切口愈合甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理术后并发症的防治术后出血发热与低体温术后感染切口裂开术后出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点治疗：再次手术止血术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道---呕血与黑便泌尿生殖道---血尿体腔内：腹腔----隐蔽不易发现胸腔----引流管出血超过100ml/h术后出血指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者术后发热与低体温1.发热：感染性发热和非感染性发热2.术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性发生时间术后1-4日术后2-7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素

原因手术时间＞2小时输血，药物过敏，广泛组织损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置＜38℃不予处理＞38.5℃物理降温，对症观察抗生素低体温

原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，