整形外科随意型皮瓣移植技术操作规范

整形外科随意型皮瓣移植技术操作规范 第一节 局部皮瓣 第二节 远位皮瓣 第三节 皮管 第四节 皮瓣的延迟 第五节 筋膜皮瓣与筋膜瓣 第六节 真皮下血管网皮瓣一般将手术中不能把知名的血管干包含在皮瓣内，无法形成轴型皮瓣者视为随意型皮瓣，或称任意型皮瓣，根据转移皮肤组织的距离及方法可分为局部皮瓣、远位皮瓣及皮管（管状皮瓣）。第一节局部皮瓣【适应证】1.瘢痕挛缩引起某一方向皮肤不足，邻近另一方向有可以利用的皮肤组织。2.某些皮肤肿瘤切除后，邻近可动用的皮肤组织足够时，皮瓣修复的外观较游离植皮好。3.某些器官部分缺损的再造，如鼻翼、耳垂的再造。4.洞穿性缺损的修复。5.创面有大血管、神经干、骨、关节裸露时的修复。【术前准备】1.仔细评估缺损大小，所设计皮瓣的部位、大小、转移方式、要否延迟，供瓣区的处理及对于供区功能和外形的影响，并在术前向患者说明，以取得患者同意。2.皮瓣的长宽比例一般为1：1〜1.5：1。头颈部可达2.5：1。皮瓣长轴和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供应较好，一般主张避免皮瓣跨越人体前、后体表中线。若皮瓣设计必须超出这些限制时，最好先行延迟手术。3.吸烟的患者应吿知吸烟可能造成皮瓣血液循环障碍，影响手术效果，嘱其在手术前后2周内戒烟。4.皮肤准备如外科常规。瘢痕挛缩的病例应提前1d检査术区有无隐窝，清洁并用低浓度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有创面者应行细菌培养及药物敏感试验，确保有效控制感染。【手术方法】在受区创面处理完后，沿设计线切开皮瓣边缘皮肤，于深筋膜浅面分离、掀起皮瓣，推移或旋转到受区，缝合创缘。术中应注意观察皮瓣血运，防止蒂部过度扭曲，术后包扎时亦应避免压迫皮瓣蒂部。【术后处理】术后2〜4h内检査1次皮瓣血运以便发现问题，及时处理。术后前3d应经常观察血运。1--2周拆线。【并发症的处理】1.皮瓣下血肿因为血肿时皮瓣张力增加会引起皮瓣血运障碍，且血细胞分解产物会加重缺血时的组织损伤，所以一旦发现皮瓣下血肿应及时清除，如有活动的出血点应予结扎。大多数血肿发生在术后24h内，术后当天晚上应多加注意。2.皮瓣血运障碍术中发现血运障碍，可将皮瓣缝回原位观察，如仍有严重血运障碍，可修成中厚皮片行游离移植。术后发生血运障碍，应检査有无血肿、皮瓣蒂部有无受压或扭曲、体位是否影响血液回流，并予相应处理。同时注意镇痛、保温、补充血容量、使用降低血液黏稠度和扩张血管的药物有利于解除动脉痉挛，增加皮瓣循环血量。另外用水蛭吸血或高压氧疗法也被认为是挽救皮瓣的方法，可酌情选用。3.皮瓣感染术后发生感染应充分引流，如有必要可考虑皮瓣下持续用抗生素溶液滴注冲洗或伤口用抗生素溶液湿敷。全身配合抗生素治疗。第二节远位皮瓣【适应证】1.肢体远端皮肤及皮下组织受损，无法用游离植皮修复或预计植皮术后肌腱活动，远侧肢体生长发育会受限制，需用皮瓣修复，而邻近部位又无适合的组织可利用时，可从躯干或对侧肢体形成皮瓣来修复。2.面部、颈部修复需较大皮瓣时，可用前臂作为中转站从胸腹部携带大面积皮瓣到面颈部。【术前准备】1.因术后需作长时间的姿势固定，患者会甚感不适。术前应交代清楚，使患者有一定准备，术后易于配合。2.皮瓣设计时应充分考虑到既可以使患者处于较自然的姿势，又不会使皮瓣蒂部扭曲、受压或张力太大。3.其他同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.切除受区病变组织，如为瘢痕，须将所有挛缩完全松解。2.用布样按缺损的大小和形状剪一图形，将病变肢体放置于供区（如腹部或对侧肢体）适当位置，能使患者处于较自然的姿势时，把布样一侧由肢体外延至供区来估计蒂部长度，然后移去肢体，将布样在供区展开，即为设计的皮瓣。3.切开并掀起皮瓣，供区创面游离植皮或直接缝合。4.肢体移至供区，将皮瓣缝合于缺损创面上。5.一般须将肢体固定于供区，必要时用石青绷带固定。6.3〜4周后行断蒂手术。术前用肠钳阻断蒂部血运，进行观察，如阻断1h皮瓣远端颜色正常，即可切断皮瓣蒂部，创口分別缝合。【术后处理】姿势固定前几天患者可能感觉固定的关节疼痛，烦躁不安，可予止痛镇静药。皮瓣的观察处理同局部皮瓣。【井发症】如患者不配合或固定不牢靠，可能发生皮瓣撕脱。检査皮瓣如无血运受损，可立即重新缝合，包扎固定。皮瓣其他并发症同本章“局部皮瓣”。第三节皮 管皮管也称管状皮瓣，是远位皮瓣的一种特殊形式。在皮瓣转移过程中将皮瓣卷成管状，因没有创面暴露，易于护理，患者生活也方便一些。自从游离皮瓣、组织扩张术出现以后，管状皮瓣的应用已明显减少，但在适当病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。【适应证】1.面部皮肤缺损及器官再造，邻近皮肤不够或不愿破坏面颈部皮肤时，可用胸部或上臂皮肤形成皮管来修复，如用上臂皮管行鼻再造。2.远位皮肤的性状较邻近皮肤更适合器官再造所需时，可采用皮管修复的方法，如前臂皮管行阴茎再造。3.可用前臂作为中转站，携带腹部皮肤至面部或下肢远端。【术前准备】皮管手术次数多，治疗时间长，转移皮管期间须限制某些关节的活动，应先让患者明白并同意后再开始治疗。余同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.皮管设计在选择好的部位画出两条平行线作为边界，其间距为皮管的宽度。皮管的长宽比例一般不超过2.5：1。当需要做更长的皮管时，可在中间留出2cm皮肤不切断，称为“桥”，3周后再将这部分切断卷成皮管。2.皮管形成沿设计切口线切开皮肤，从一侧切口起，在深筋膜浅面锐性分离至与对侧切口相通，将皮瓣边缘缝合卷成皮管。下面创面多可直接缝合，必要时行游离植皮。3.皮管转移3周后可将皮管一端切断，并缝合到拟修复的缺损处。转移前可用肠钳阻断欲切断一端的血运，如观察1h皮管颜色正常，方可行皮管转移手术。4.皮管断蒂转移3〜4周后将皮管另一端切断，缝合到拟修复的缺损处。再过2〜3周将皮管展平。断蒂前也应进行血运阻断试验。【术后处理】1.皮管形成后要防止受压，疑有皮管内血肿时应及时处理。术后勤观察，如发现皮管血运不良，应给予扩张血管药物等处理。如无好转，可先将皮管拆开，缝回原处，相当于一次延迟，待3周后还可以再彤成皮管。2.皮管转移后注意避免蒂部受压、过度扭曲和张力过大，以免影响皮瓣血运。3.余同本章“局部皮瓣”。第四节皮瓣的延迟【适应证】1.皮瓣的长度需超出一般的长宽比例时。2.皮瓣的走向与皮肤血管的走向不一致时。3.皮瓣须跨越人体躯干前面或后面中线时。【术前准备】同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.沿设计皮瓣位置，切开皮瓣边缘，然后原位缝合。2.切开皮瓣边缘的一部分，自深筋膜浅面或深面完成部分皮瓣下的分离，再缝回原位。第五节筋膜皮瓣与筋膜瓣深筋膜层上下均有丰富的血管网，从其深面掀起形成的皮瓣，血运较丰富，皮瓣艮度可增加15%〜20%。除在阔筋膜中有单独的血管走行较校距离外，在深筋膜层中血管的分布、走行与皮肤浅筋膜层中血管的分布、走行类似。因此这些筋膜皮瓣的设计及手术前后处理同本章“局部皮瓣”，无大的区别。第六节真皮下血管网皮瓣【适应证】适于皮肤较薄部位，如面部、颈部、手部缺损的修复。【术前准备】同本章“局部皮瓣