全院病历培训课件

聊城市肿瘤医院孙煜133962274901主诉2–体现症状＋部位＋时间与第一诊断相符应以专业术语，不超过20字精炼症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）首次病程记录病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果初步诊断，诊断依据3鉴别诊断：AB诊疗计划：AB２个或以上疾病支持点，不支持点具体可行包括检查计划和治疗计划病历首页:过敏史不准确扣1分。主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝的，扣5分。既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。无书写者或执业医师签名的各扣10分。入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。4–

未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。5–

非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。上级医师查房记录主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10分），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。每周必须有1次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺1次扣1分）。诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处超扣5分。对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。未按时记录，

扣5分/次。非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺失。用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。出院前应有上级医师同意出院的病程记录，无扣1分/项。6病历严禁拷贝错误，拷贝导致的严重错误实行病历的单项否决。（病历评定为乙级病历）赵东梅之子，4月既往史：3个月会抬头，6个月添加辅食78不能前后矛盾9既往史：05年因摔伤后左腿骨折，石膏外固定，…无重大外伤史使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。缺患者知情同意书等，扣10分/次。缺授权委托书，扣5分。10有创诊疗操作记录有创诊疗操作有知情同意书或记录非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。输血、血制品使用输血或使用血液制品有知情同意书有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。11手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录各扣2分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超扣5分。疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣10分。未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分/次。术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。12采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中13医嘱内容顺序护理常规护理级别病危或病重（留陪人）饮食：不能创新,清淡饮食糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全生命体征监测（病重默认测血压q6h）体位14长期医嘱存在的问题15医嘱的用药 缓释片控释片阿司匹林0.1

qd

→佳乐定0.8mg qd→低分子肝素5000u

ih

bid

→临时医嘱存在的问题16灌肠的规范医嘱

大量不保留灌肠小量不保留灌肠清洁灌肠保留性灌肠剂量：

不保留灌肠：小量为60-90ml；大量时成 人为500-1000ml，小儿为100-500ml保留灌肠：一般不超过200ml液体保留时间：不保留灌肠：5-10min保留灌肠：1h以上17临时医嘱存在的问题18出院自动出院今日出院办理出院取消医嘱不能超过3次（1页）PPD实验的判断结果随即血糖的测定不能没有结果（化验单或血糖监测表）不能写符号血RtECG10%KCl

20ml19入院记录存在的问题20病人陈述者：不能写患者本人及亲属主诉的叙述要精练“来院进行下一步的治疗”“ ”的使用太少21需加引号(“”)以示区别。对患者提供的药名、诊断和手术过敏药使用公认、公用的名称，不能随意创新移动性浊音（-），NS(-)脑膜刺激征呈（-）。22不注意疾病的完整诊断23病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断忽视伴发症的诊断24如：高血压糖尿病病毒性肝炎诊断不规范，知识链条不完整25徐天俊8025571.原发性肝癌介入术后腹腔淋巴结转移肺转移2.脾大3.病毒性肝炎（乙型肝炎）2627病程记录28复制内容太多 多则1页阳性体征及有意义的鉴别病历特点诊断诊断依据病史+体征无病理诊断的肿瘤29陈小梅

55360肺癌介入手术科室会诊记录病程记录不是简单的堆积与罗列鼻咽癌 应用顺铂、替加氟化疗后放疗盐水漱口，每天张口训练出现11次3031

勤检查，重整改，除隐患，保安全。11月-2311月-23Wednesday,November

22,

2023

爱惜原料一点一滴，包装很重要。23:16:4523:16:4523:1611/22/2023

11:16:45

PM

实施ISO9000标准，规范企业管理行为。11月-2323:16:4523:16Nov-2322-Nov-23

疏忽一时痛苦一世。23:16:4523:16:4523:16Wednesday,November

22,

2023

安全的本质是生命，安全的意义是效益。11月-2311月-2323:16:4523:16:45November

22,

2023

安全来于警惕事故出于麻痹。2023年11月22日11:16

下午11月-2311月-23

潮水没过礁石终究要暴露，麻痹掩盖隐患早晚要伤人。22

十一月202311:16:45

下午23:16:4511月-23

安全第一，预防为主，生命宝贵，安全第一。十一月2311:16

下午11月-2323:16November22,2023

精益求精，铸造品质典范。2023/11/22

23:16:4523:16:4522

November

2023

贯标九千，飞越二千。11:16:45

下午11:16

下午23:16:4511月-23

信誉来源于质量，质量来源于素质。11月