急性心肌梗死溶栓疗法

急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)早期溶栓治疗是近年来冠心病治疗学的重要进展之一，现将与溶栓治一、溶栓治疗的理论基础■七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因果关系问题曾是热烈teie)争论的的发生率高达70—90%,新鲜血栓均发生在与梗死相关的冠状动脉内，并且3/4的血栓发生在斑块破裂的基础上，提示冠状动脉急性血栓闭塞是透壁性AMI的原因。步阐明了血栓与AMI的因果关系。DeWood等对322例发病24小时内的AMI患者进行冠状动脉造影，此后，又对96名行急症冠状动脉旁路移植手术的AMI患者，用Fogarty导管回收到血栓，证明了冠状动脉造影对血栓形成的诊断，这种血凝块的出现随时间延长而减少，有力地证明了血栓形成是透壁性AMI的原因而不是后果。目前认为，冠状动脉血栓形成动脉内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛和血小板激活间相互动态作用的结果。斑块破裂是血栓的AMI模型，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，4—5小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使60—70%的危险区域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少10—20%梗死面积，>6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。因此(yinei),溶栓治疗应尽早开始。人类冠状动脉闭塞性血栓通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支循环常较丰富、发达，因此(yine),6小时，但患者有时显胸痛，心电图ST段抬高仍很明显而Q波不甚再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学检查再灌注，则非坏死缺血区功能要二周以后才能■溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶见(图一：3KB)。激酶、尿激酶),无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。循环中的纤溶酶少部纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产生全身高纤溶血症状态。纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，使生大量降解产物。纤维蛋白原的明显减少及纤维蛋白降解产物的聚集，可导致全身出血。另一类溶栓剂为选择性的(如组织型激酶激活剂复合物),这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓化成纤溶酶。SK价格便宜，在国外是应用最早、最广的输入1500000u,大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50%左右(36—55%)。冠状动脉内溶栓，首先给予20000u冲击量，继之以2000—4000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继续输注0.5—1小时，总量约12万50万u(1—2小时),SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮疹及低血压，因此给药前应静注地塞米松3mg,用。SK输入过快可引起低血压，须予以注意。活蛋白质，首先由尿中提取，近年来由人工培养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便宜，目前为国内首选的溶栓剂。UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期16—22分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗·UK应用的剂量尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂量自半小时内给予96万u至300万u不等。国内报道的剂量差别也较大，有报道应用进口UK,半小时内给予96万u,再通率约54%,无严重出血。阜外医院等冲击量，继之以24000u/分的速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时。UK溶栓成功型纤溶酶原激活剂(t-PA):是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约5—8分。其维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从而使血栓溶解。因此，t-PA具有选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状态。rt-PA的剂量：按TIMI给药方案，在体重>65kg注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时，以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量100mg;体重<65kg的患者，3小时内总量按1.25mg/kg计算。阜外医院应用上述剂量静脉溶栓治疗10例AMI患者，即刻冠状动脉造影证实的再通率为70%,无严重并发症。取得了更好的效果，即首先给予15mg冲击量静推，继之0.75mg/kg於30分钟内输入(不超过50mg),0.5mg/kg.於60分钟内输入(不超过35mg),总量不过100mg,辅 继之42mg在90分钟内输入，在用药前给肝素1000u/h,根据TPTT或ACT结果调整肝素剂量，共输注48小时。经90分钟冠状动脉造影证实此方案可获得较理想效果。(4)单链尿激酶型纤溶酶元激活剂(CU-PA)据报道静脉给药40—70mg(1小时内)再通率75%。(5)乙酰化纤溶酶原—链激活剂复合化物(APSAC):具有yn选择性溶栓作用，半衰小时，故勿需滴注维持。据报道，静注30mg(6)蛇毒制剂：近年来我国应用去纤酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等进行溶栓治疗，据初步观察具有一定疗效，但对其药理作用、血管再通率及副作用等尚需进尿激酶与去纤酶比较，血管再通率分别为58.1%和40.6%,4周病死率分别为8.1%和17.6%;11.0%和27.0%,尿激酶疗效明显优于去纤酶。初步认为，目前在尚未将蛇毒剂提纯以前不宜■AMI符合下列条件者可作为溶栓适应症：1.自胸痛开始计时，发病时间<12小时；2.心电图ST段提高至少在两个相邻的导联>0.2mv(胸导)或0.1mv(肢导);有下列情况之一者作为禁忌症。两周内有大手术或外伤史；·有创伤的长时间的心肺复苏后；·在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史；■十天内有不能压迫的大血管(如颈内动、静脉或锁骨下动、静脉)穿刺史；·1、冠状动脉内给药(经皮穿刺冠状动脉内溶栓，PTCR)冠状动脉内给药因血栓局部药物浓度高，故较静脉溶栓剂量小快、疗效高，出血等并发症少；另外可在溶栓治疗前确定闭塞血栓的存在时冠状动脉造影本身有一危险性。因此，要求技术及设备条件较高，使其广泛应用受到美松3mg。局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉鞘管注入肝素5000u后进行左室及冠状动脉造影。造影确定梗死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘油速度如前述。输注期间每15分钟重复梗死相关侧冠状动脉造影一次，血管再通后输注速度减半，继续输注溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以700—24—48小时wom后暂停肝素4小时，检查ACT在正常范围即可拔除动、静脉内的鞘管，压迫止血后加压包扎，嗣后重新开始肝素抗凝治疗，持续5天左右，并口服方法简便，易于推广，虽效果逊于冠状动脉内给药，但可争取时间尽快开始溶栓，从而可靠的动静脉输液及抽取血样本的通道，溶栓开始后不应给患者肌肉注射或反复静脉穿刺，以免引起出血。各种溶栓剂用量如前述，阿斯匹林、肝素的应用方法同冠状动脉内溶栓。预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS—2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗■肝素：溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题。可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血(包括脑出血)的发生响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用SK、UK者则需待ACT或PTT恢复至对照值2倍左右。纤维蛋白原含量上升至100mg/dl以上时再开始应用，以免增加出血溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，7500—10000lu硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急再通的判断及临床床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为4级：0级(无灌注):血管闭塞处已无前向血流；·1级(渗透而无灌注);造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区附近而不能充盈整个阻塞远端血管床；·2级(部分灌注):造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部根据上述冠状动脉造影结果判断再灌注虽然是最可靠s)的手段，但目前尚不能普及。另外，这项介入性诊断技术对AMI患者毕竟有一定危险性。因此，在静脉溶栓过程中，根据临床表现识别再灌注具有重要意义。再通的临床表现如下：g迅速缓解溶栓治疗中冠状动脉再通者，胸痛常在30分钟间期内缓解70%—80%以上，而未再通者需在数小时期内逐渐缓解。T段迅速回降根据阜外医院溶栓过程中临床表现与冠状动脉造影的对照观察，冠状动脉再通者，抬高的ST段在30分钟间期内回降50%以上(目前关于再通的无创性指标订为2小时内回降抬高，有的尚伴有胸痛暂时加剧，然后再迅速缓解，ST段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经末梢血管未再通者，抬高的ST段常在数小时期内逐渐降阜外医院观察的一组共23例AMI患者血管造影证实再灌注当时及以后90%出现心律改变其中75%发生再灌注心律失常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持续性阵发性心动过速、室颤经电除颤复律外，其余均经一般处理，在短时间内自行恢复，预后良好，15%表现为房室或室内传导阻滞突然消失，在各种心律改变中，加速性室性自主心律及房室或室内传导阻滞消失是预测再灌注的可靠指征，在未再通患者无一例假阳性。室性旱搏(包括舒张晚室早)特异性差，预测再灌注价值有限。下壁患者再灌注时70%出现一过性显著窦性心动过缓或房室传导阻滞，50%伴有一过据阜外医院的研究，单一指标预测再灌注特异性较差，假阳性率约在20—30%左右个指标均具备时，特异度及预测值均可达100%,敏感度70%。临床上可考虑以二个指标(必须包括ST迅速回降)阳性作为判断再再灌注时由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内快速冲刷出来，致使CK和CK-MB高峰提高。研究表明，造影证实再通者CK峰值多在10—14小时，而未再通者多在18—24小时。CK-MB较CK更为可靠，据阜外医院的初步观察，CK-MB峰值距发病14小时可作为区分注的界限。但CK和CK-MB均不能区分溶栓药物引起的再通和自发性再灌注，因此，单根据酶学指标会过高地估计溶栓药物的再通成功率。另外，间歇性再通者无论最终血管再通或闭塞，酶峰常不提前。因此，酶学指标应结合其它临床表现综合判断。业已有几组大规模随机sum双盲安慰剂对照的临床试验证实溶栓疗法可降低AMI病死率。GISSI研究及欧洲rt-PA协作研究组研究。10.7%,对照组12.5%(P<0.0002),其中发病1小时内开小时(平均5小时)内的AMI患者，SK使五周心血管病死率降低25%,SK合并阿司匹林使病死率降低42%。较对照组(安慰剂加肝素)降低26%。欧洲rt-PA协作研究组以rt-PA100mg合并肝素和阿斯匹林为治疗组，安慰剂、肝素及阿斯匹林为对照组，结果表明，治疗组14天病死率较对照组降低51%,3个月病死率降低36%;发病3小时内开始治疗者，14天病死率降低82%,3月病死率降低59%;住院14天内心脏并发症(心源性休克、20%,EF较