八届西部长城心脏病学会议

第八届西部长城心脏病学会议吴宗贵主任医师、教授、博士生导师。国务院政府特殊津贴专家。第二军医大学附属长征医院心内科主任。上海市中西医结合心血管病研究所所长，国际动脉粥样硬化中国分会理事；中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员；中国医师协会中西医结合心血管病专家委员会主任委员等。《中华心血管病杂志》、《中华高血压杂志》、《中国动脉粥样硬化杂志》等杂志编委。先后发表学术论文200余篇。吴宗贵吴宗贵第二军医大学附属长征医院心内科中西医结合治疗心衰现状心衰治疗三大改变孙兰军会议报告干预时间改变：干预时间提前，由治疗转变为预防大多数心衰患者是6

0岁以上的老年人。由于早期心衰可以没有明显症状，因此对老年人，或即将步人老年人行列的人来说，一定要树立防治心衰的意识，每年一次的心脏功能检查非常必要用药原则改变：由传统的强心、利尿、扩血管，转变为以保存心肌储备力减轻症状，延缓疾病进展，提高生活质量为目的治疗方案。ACEI、

ARB、BB和醛固酮拮抗等药物，具有减少心肌重塑，减轻心肌负荷，保护心肌细胞的作用，已经成为治疗心衰的基本用药。治疗方式改变：由单药物治疗转变为多种治疗方式相结合中医治疗心力衰竭孙兰军会议报告中医认为:本病属本虚标实之证病因：主要与感受外邪、内伤情志、病后虚损等因素有关病理：病位在心,其发病与肺、脾、肝、肾四脏功能失调相关本:

为心气、

心阳亏虚为主,标:

是气滞、

血瘀、

痰浊、

水饮临床表现:

多虚实夹杂。治疗原则:益气温阳活血利水多根据病因病机从八纲结合脏腑辨证来分型，常见的有心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺等6型辨证分型论治专法论治专方专药论治中药注射剂治疗常用的中药注射剂有：丹参注射液、生脉注射液、参麦注射液、灯盏花注射液、丹红注射液等临床较为常用的治法是“益气温阳，活血利水”。亦有采用泻肺利水法、养心补肾法或益气养阴法等报道专方或为经典古方（如：真武汤、苓桂术甘汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤等），或为自拟验方多采用辨病与辨证相结合的方法，在西医常规治疗心衰的基础上，加以中药治疗5孙兰军会议报告中医治法出现频率对CNKI数据库中2000-2010年中药治疗CHF的文献进行检索，共检索到271篇。6孙兰军会议报告Content

Layouts稳定期7孙兰军会议报告急性加重期多见“气阴两虚”、“气

虚血瘀”、“心肾阳虚”

和“肾精亏损，阴阳两虚”等证候也可见到数脏同病（“心肺气虚”、“心脾不足”、

“心肝血瘀”等）常因多种诱因（痰热

壅肺、肝阳暴亢、心

脉痹阻、饮食过咸等）而出现“痰浊壅肺”、

“心血瘀阻”、“阳

虚水泛”、“阳虚喘

脱”等证候中西医结合治疗心衰的方案一、按心衰不同病期选择治疗方案高血压心脏病8孙兰军会议报告素体多有“阴虚阳亢”常需合用平肝潜阳法冠心病多兼痰瘀，证候常

见气虚夹痰、心脉

瘀阻或痰瘀互结等，宜合用瓜蒌薤白类

方或温胆类方，并

加用活血通络之品该类患者常伴血脂紊乱，可加用具有调脂作用的药物（如首乌、泽泻、决明子等）以辨病用药风湿性心瓣膜病该病患者多伴房颤，易并发动脉栓塞等，治疗上加用活血通

络之品有风湿活动时，还应重视祛风胜湿，宣痹止痛中西医结合治疗心衰的方案二、病证结合的治疗方案—在辨证论治的同时，针对基础病因选择有效验方、古方或根据药理作用选加药味常见的病因有：Ⅰ级：有心脏病的客观证据，而毫无呼吸困难、心悸、水肿等症状(心功能不全代偿期)。Ⅱ级：日常劳动时并无异常感觉，但稍重劳动即有心悸、气急等症状(心力衰竭Ⅰ度)。Ⅲ级：普通劳动时亦有症状，但休息时消失(心力衰竭Ⅱ度)。Ⅳ级：任何劳动时均可引起明显症状，甚至卧床休息时仍有症状(心力衰竭Ⅲ度)。判定心功能不全程度，属于各种心脏病全面诊断中功能诊断部分，一般列于某种心脏病诊断之后，如无心力衰竭表现者，称为心功能不全代偿期，亦可称为心功能Ⅰ级；并可将心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级依次称为心力衰竭Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。心功能各级之间可因病情变化、治疗效果而有级别的变更。9中西医结合治疗心衰的方案三、按不同心功能分级选择治疗方案—中医药干预在心衰治疗中的地位因不同NHYA分级而变心功能NYHA

I级患者可单纯予中医药治疗血流动力学稳定的NHYA

II、III级患者给予基础治疗（干预神经内分泌的ACEI、ARB和Β-B等）后，可以中医药治疗为主NYHA

IV级或血流动力学不稳定的NYHA

II、III级患者以中、西药并重，除基础治疗外还须加改善血流动力学药物（利尿、扩血管和必要时给予正性肌力药物），以维持血流动力学状况稳定孙兰军

会议报告单味中药出现频率前5位10孙兰军会议报告单味药物的药理学研究孙兰军会议报告11人参——主要有效成分为人参皂甙促进DNA合成、更新，改善心肌能量代谢，提高心肌细胞对缺氧的耐受力，对心肌超微结构有保护作用，提高心脏作功效率，从而改善心脏收缩功能黄芪———主要有效成分为黄芪苷IV具有增强心肌收缩力，增加心输出量，每搏输出量及心脏指数，并抑制心肌细胞PDE的活性提取物，可以改善慢性心衰患者心脏射血功能和左心室重构附子———主要有效成分为去甲乌药碱（DMC）附子能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量；增加心肌耗氧量。正性肌力作用显著，呈量效关系。目前研究认为，DMC是β受体部分激动剂，其强心作用与兴奋β受体有关丹参——主要有效成份为丹参酮，丹参多酚酸具有天然抗氧化，抗动脉粥样硬化，缩小心肌梗死面积，降低心肌耗氧量，防治心肌缺血再灌注损伤的作用葶苈子——主要有效成份为七里香甙甲有明显的强心作用效应，可以增强心肌收缩性和冠脉流量，而对心率、动静脉氧分压差及动静脉氧溶解度无明显影响，并不增加心肌耗氧量香加皮——主要有效成份为杠柳甙具有显著的增强心肌收缩力的作用12孙兰军会议报告单味药物的药理学研究心脉隆注射液（唯一在说明书中批准用于治疗心衰的中药注射剂）历经20年研制——“国家二类新药”。原国务院副总理李岚清批示拨专款资助的国家“九五”重点攻关项目。上市8年无严重不良反应事件发生。对于冠心病、高心病、肺心病、扩心病风心病等多种原因引起的心衰有效率Ⅱ期：对心衰有效率为93.33%——上海长征医院、上海曙光医院、上海龙华医院Ⅲ期：平均65小时左右即可改善心功能，明显减轻心衰所致的心率和呼吸频率中药注射剂参麦注射液治疗心力衰竭孙兰军会议报告14左室射血分数（LVEF%）参附注射液左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后

两组比较也有差异（P<0.05）15孙兰军会议报告左室舒张末期内径（LVDD）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P<0.05）生脉注射液6分钟步行试验（m）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P<0.05）16孙兰军会议报告左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P<0.05）心宝丸治疗心力衰竭17孙兰军会议报告CHF患者PEP/LVET(射血前期/左室射血时间)比值数目变化益心舒治疗心力衰竭6分钟步行试验（m）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P<0.05）18孙兰军会议报告左室射血分数（LVEF%）两组前后比较均有差异，治疗后两组比较也有差异（P<0.05）改善心脏指数、BNP孙兰军会议报告19*★**芪苈强心胶囊治疗心衰﹡

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﹡﹡

﹡彩超检测——改善心室重构孙兰军

会议2报0

告﹡

vs.

心衰

p<0.05芪苈强心胶囊治疗心衰难治性心衰多有利尿剂抵抗、严重低蛋白血症或难以纠正的严重心律失常等，中、西药物疗效均差，应及时考虑机械或外科治疗21孙兰军会议报告因各种原因无法接受西医药治疗的患者，均可给予中医药辨证治疗，可不同程度获益中西医结合治疗心衰需要共识、指南22中医药治疗心力衰竭的现状及困境中华心血管病杂志，2014,42（2）:98-122□

2010美国心衰指南对天然药的不推荐意见不推荐天然药物用于改善心衰患者症状及心血管事件二级预防；应用地高辛、β受体阻滞剂、抗心律失常药物及抗凝剂患者应避免使用天然药物，因为其可能会与上述药物发生相互作用。□中医药在心衰治疗中应用广泛，且在改善临床症状、增加运动耐量及提高生活质量等方面显示出一定疗效优势；□辨证尚不统一，疗效尚缺乏循证证据，限制中医药在心衰治疗中的应用及推广！□2014中国心衰指南把中医药归为“有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物”“我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道……未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。”□制定中医诊疗专家共识/规范，为进一步应用、评价具有重要的意义!1慢性心力衰竭中西医结合临床诊治调查表关于开展中西医结合慢性心力衰竭病症结合诊断调查的通序号医院收集病例数序号医院收集病例数1东直门医院21015广东省中医院502西苑医院20316山东中医药大学附属医院573长春中医药大学附属医院20017上海曙光医院2104广安门中医院20418上海龙华医院1945北京东方医院20119上海市中医院616北京中医医院2420上海岳阳医院837安徽中医院附属医院50021上海中西医结合医院88新疆维吾尔自治区中心医院20022普陀中心医院109福建省人民医院20023南京中医药大学附属盐城中医院810河南中医学院第一附属医院50024西安市中医院3611萍乡市中医院925重庆市第一人民医院3212天津中医药大学附属医院20026黑龙江中医药大学第一附属医院1213福建省福州中西结合医院2427成都中医药大学附属医院414河南中医学院第二附属医院628中国医科大学附属四平医院10累计收到28家医院的病例总数为3456份按照心衰分期统计：776例中进行心衰分期病例数为666例，占85.82%心衰分期A期：3例，0.45%，0.39%心衰分期B期：82例，12.31%，10.57%心衰分期C期：473例，71.02%，60.95%心衰分期D期：108例，16.22%，13.92%心衰分期A期：3，0.45%，0.39%心衰分类数及占比心衰分级数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰10.15%Ⅰ级10.15%心衰病20.30%心肾阴虚10.15%高血压10.15%右心衰10.15%Ⅱ级10.15%胸痹心痛病10.15%气滞血瘀证10.15%其他10.15%全心衰10.15%Ⅲ级00气阴两虚，痰瘀互阻10.15%未标注10.15%Ⅳ级10.15%心衰分期B期：82例，12.31%，10.57%心衰分类数及占比心衰分级数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰345.11%Ⅰ级30.45%喘病（证）60.90%肝肾阴虚10.15%高血压+314.50%右心衰7Ⅱ级29心悸（病）

8脾肾阳虚1缺血性心肌病+1.05%4.35%1.20%0.15%416.16%全心衰375.56%Ⅲ级436.46%心衰病456.76%气虚痰瘀水停40.60%瓣膜病+60.90%未标注40.60%Ⅳ级50.75%胸痹（心痛）213.15%气虚血瘀水饮内阻304.50%扩张型心肌病10.15%未标注20.30%眩晕10.15%气血亏虚10.15%肥厚性心肌病20.30%未标注

10.15%气阴两虚172.55%肺源性心脏病+111.65%气滞血瘀142.10%其他+142.10%痰湿内阻111.65%心衰分期C期：473例，71.02%，60.95%心衰分类数及占比心衰分级数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰19529.28%Ⅰ级20.30%喘病（证）

416.16%肺脾气虚痰浊阻络10.15%右心衰609.01%Ⅱ级8212.31%关格10.15%肺肾阴虚10.15%全心衰21432.13%Ⅲ级29343.99%咳嗽10.15%风热犯肺10.15%未标注40.60%Ⅳ级9013.51%水肿（病）

40.60%肝旺脾困痰瘀互阻10.15%未标注60.90%心痹10615.92%脾肾两虚水湿内停10.15%心悸（病）

60.90%脾肾阳虚20.30%心衰病27741.59%气虚水停31.95%胸痹（心痛）

33气虚血瘀155心衰分期D期：108例，16.22%，13.92%心衰分类数及占比心衰分级数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰

558.26%Ⅰ级00.00%喘病81.20%肺肾亏虚20.30%高血压

+

213.15%右心衰

60.90%Ⅱ级10.15%厥症10.15%气虚水停30.45%缺血性心肌病+609.01%全心衰466.91%Ⅲ级456.76%水肿20.30%气虚血瘀609.01%瓣膜病+172.55%未标注10.15%Ⅳ级619.16%脱证10.15%气阴两虚213.15%扩张型心肌病+121.80%未标注10.15%心悸（病）

10.15%气滞血瘀81.20%肺源性心脏病+111.65%心力衰竭（病）8713.06%痰瘀互结阻肺60.90%其他+152.25%胸痹心痛8心肺两虚痰瘀互阻1未标注2按照心衰分级统计：776例中进行心衰分级病例数为763例，占98.32%心衰分期Ⅰ级：7例，0.92%，0.90%心衰分期Ⅱ级：133例，17.43%，17.14%心衰分期Ⅲ级：437例，57.27%，56.31%心衰分期Ⅳ级：172例，22.54%，22.16%心衰分级Ⅱ~Ⅲ级：12例，1.57%，1.55%心衰分级Ⅲ~Ⅳ级：2例，0.26%，0.26%心衰分级Ⅰ级：7例，0.92%，0.90%心衰分类数及占比心衰分期数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰20.26%A期10.13%喘病10.13%气虚痰阻10.13%高血压

+

20.26%全心衰40.52%B期30.39%心悸病10.13%气虚血瘀10.13%缺血性心肌病+

50.66%未标注10.13%C期20.26%心衰病30.39%气虚血瘀痰阻10.13%肺源性心脏病+10.13%未标注10.13%胸痹（心痛病）

20.26%气滞血瘀20.26%其他30.39%痰热壅肺10.13%痰阻心脉10.13%心衰分级Ⅱ级：133例，17.43%，17.14%心衰分类数及占比心衰分期数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰506.55%A期10.13%喘病60.79%肺肾两虚10.13%高血压+425.50%右心衰141.83%B期293.80%心痹293.80%肝肾阴虚40.53%缺血性心肌病+8811.53%全心衰516.68C期8110.62%心悸（病）

30.39%秽浊痰阻（偏瘀）

81.05%瓣膜病+50.66%未标注182.36%D期10.13%心衰病597.73%气虚水停痰瘀60.79%扩张型心肌病+40.52%未标注212.75%胸痹（心痛病）

303.93%气虚血瘀344.46%肥厚性心肌病+40.52%眩晕60.79%气血亏虚30.39%肺源性心脏病+50.66%气阳两虚瘀血内阻293.80%其他+131.70%气阴两虚21未标注1心衰分级Ⅲ级：437例，57.27%，56.31%心衰病231心衰分类数及占比心衰分期数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰17522.94%A期0喘病（证）

334.33%肺肾两虚20.26%高血压+12215.99%右心衰557.21%B期435.64%关格10.13%肺肾阴虚10.13%缺血性心肌病+25032.77%全心衰18924.77%C期29438.53%咳嗽10.13%风热犯肺10.13%瓣膜病+557.21未标注182.36%D期455.90%水肿（病）

30.39%风痰阻络10.13%扩张型心肌病+233.01%未标注557.21%消渴病20.26%肝肾阴虚30.39%肥厚性心肌病+60.79%心痹769.96%肝旺脾困痰瘀互阻10.13%肺源性心脏病+243.15%心悸（病）

151.97%秽浊痰阻偏瘀50.66%其他+425.50%脾肾两虚2未标注2心衰分级Ⅳ级：172例，22.54%，22.16%心衰分类数及占比心衰分期数及占比症候诊断及占比辨证分型数及占比原始疾病分布数及占比左心衰648.39%A期10.13%喘病（证）

263.41%肺脾气虚10.13%高血压+405.24%右心衰50.66%B期50.66%厥证10.13%肺肾两虚30.39%缺血性心肌病+10814.15%全心衰9212.06%C期9011.80%水肿30.39%秽浊痰阻30.39%瓣膜病+243.15%未标注111.44%D期617.99%脱证10.13%气虚痰阻水停20.26%扩张型心肌病+253.28%未标注151.97%心悸20.26%气虚血瘀699.04%肥厚性心肌病+50.66%心衰病11715.33%气血亏虚40.52%肺源性心脏病+182.36%胸痹（心痛病）222.88%气阴两虚384.98%其他212.75%不同于西医学循证研究的是，被评价的干预措施不再是成分明确、作用靶点确定的西药或某种器械，而是成分复杂不明、作用靶点未知的复方制剂，或是一种中医药干预方案36开展中西医结