Mile27s Dixon Hartmann术式区别 (1)课件

Mile'sDixonHartmann

术式区别

胃肠外科护理平台任辉历史与现状1885年1908年1939年KraskeMilesDixonCompanyLogoHartmann1931年

SirErnestMiles在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。直肠癌简介定义

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。是消化道最常见的恶性肿瘤之一。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的临近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。低位——距肛门5cm以内中位——距肛门5cm-10cm高位——距肛门10cm以上直肠癌部位划分相关解剖

直肠是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成），在盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平时处于关闭状态。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。

直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下部膨大成直肠壶腹。直肠的黏膜形成上、中、下3个半月状的横行皱襞，叫直肠横襞。Mile27sDixonHartmann术式区别(1)病因

直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；直肠慢性炎遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。临床表现直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血80—90%，便频60—70%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。

疾病分期

0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移

Ⅰ期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移

Ⅱ期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移

Ⅲ期：淋巴结有转移

Ⅳ期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移

大便潜血：无症状阳性率1%以上。直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%—10%。肿瘤标志物检查：CEA(carcinoembryonicantigen)为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上

常用的检查手段钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。影像学检查手术治疗原则●凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；●切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；●不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；●伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。直肠癌根治手术原则●足够充分的原发灶切除●合理的淋巴结清扫●直肠系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口待梗阻解除后，再行切除术。

根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。直肠癌术式选择原则腹会阴联合直肠癌根治术（Mile's术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。Mile's术式在此录入Mile’s手术的切除范围分为一般根治术和扩大根治术切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixon's术）：适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。Dixon's术式Dixon术手术步骤（1）进腹（2）游离保护输尿管（3）游离乙状结肠（4）游离结肠（5）切除病变肠管，移去标本（6）结直肠吻合（7）冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管（8）关腹经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。Hartmann术直肠癌术后造口的类型根据造口的方式端式造口：切除病变肠段后，将近端肠管拉至腹壁外，粘膜外翻并与腹壁缝合。远端多缝闭后固定在腹腔内。常见于Mile’s手术和Hartmann手术。

袢式造口：将一段肠道经切口拉至腹壁表面，用支撑棒防止缩回腹腔，支架通常放置5天，横向切开肠壁，粘膜外翻形成