农村订单定向医学生基层就业现状及对策研究

农村订单定向医学生基层就业现状及对策研究内容摘要：自2010年国家在中西部地区实施农村订单定向医学免费培养项目以来，农村订单定向医学生正逐步成为中西部地区基层全科医生的重要来源，成为健康乡村建设的主力军。为评估该培养项目政策实施效果，精准推进基层全科医生培养模式改革，文章通过对赣南医学院158名农村订单定向医学毕业生基层就业现状的实证研究，从多个层面剖析了人才培养及现行政策执行中面临的现实困境，在此基础上，从招生、培养、使用激励机制等方面提出综合性策略。关键词：全科医学定向医学生基层就业2010年，国家发改委等5部委联合下发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，在中西部地区启动实施农村订单定向免费医学生（以下简称定向医学生）培养项目，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。赣南医学院地处赣南革命老区，具有78年为基层办学的历史和传统，作为江西省唯一独立设置的西医类本科院校，学校承担了全省一半以上的医学定向生培养计划。截至2019年9月，学校共招收本、专科基层全科医学人才共计2436人，其中本科毕业生1403人覆盖了赣南老区全部19个县（市）区的334个乡镇卫生院和江西省其它地区79个县（市）区的723个乡镇卫生院，共占全省乡镇卫生院的66.4%。他们是当前全科医生重要来源，成为健康乡村建设的主力军。为评估该培养项目政策实施效果，评价定向医学生培养质量，精准推进基层全科医生培养模式改革，促进基层全科医生招生、培养与使用激励机制改革提供政策参考，调研组采用整群抽样的方法，通过对相关数据的描述和对定向医学生及相关人群问卷调查和个别访谈所获得的数据进行对比，了解定向医学生基层服务现状，分析人才培养及政策执行中存在的问题及原因，在此基础上提出解决问题的综合性对策。一、调研基本情况调研组自编调查问卷，根据分层随机抽样的原则，选取赣南医学院定向医学毕业生的158人进行了问卷与访谈，其中已完成住院规范化培训的2015届本科毕业生98人，专科毕业生60人（表1）。同时对54个乡镇卫生院相关负责人及部分群众进行了访谈。调查结束后，共回收有效问卷158份。采用SPSS21.0对收集的数据进行统计分析。表1：赣南医学院定向医学毕业生调查样本基本情况名称选项频数百分比(%)性别:男7446.8女8453.2学历:本科9886.44专科6013.56政治面貌:中共党员5635.44共青团员4025.42群众6239.3婚姻状况:已婚5937.34未婚9962.66合计158100二、基层就业现状（一）学校教得实调查结果显示，定向医学毕业生能很好地满足基层人民群众日益增长的健康与卫生的需求。毕业生对院校医学教育总体质量满意度为95%，对学校核心课程设置、实验课程设置、实习安排满意度分别是95%、93.2%、90%；对住院医师规范化培训基地的教学安排总体满意度为93.3%。91.5%的毕业生认为住院医师规范化培训对工作有帮助。单位责任人对毕业生基础知识掌握总体满意度为89.5%。（二）学生下得去调查结果显示，定向医学生履约情况良好，均能履行协议回原单位工作。2015届毕业生282人住院医师规范化结束后，入编率100%，到岗率100%。55.93%的毕业生已经结婚，并在当地安居。没有发现有主动违约行为。访谈中，毕业生不愿意主动违约的原因“一是违约可能会面临改行的风险，成本太高，二是服务年限相对较短，熬熬就过了”。（三）单位用得好调研中，乡镇卫生院负责人表示，这批本科毕业生经过三年的住院医师规范化培训后，基础知识扎实，业务能力强，能很好地满足地方健康与卫生的需求。访谈中，一卫生院负责人谈到，“目前我们本科毕业的医生也就他们2个定向生，完全能胜任我们现有业务的需要，要不是定向生，他们到县人民医院工作是没有什么问题的。”（四）毕业生发展快调研显示，2015届规范化培训后的本科毕业生得到了单位负责人的充分肯定，总体满意度为90.2%。84.8%的毕业生已获初、中级职称。同时，工作一年内，已经晋升为副院长3人（1.9%），科室主任28人（17.8%）；56人（35.5%）成为中共党员。三、面临困境（一）毕业生：扎根基层真的很难调研显示，54.2%的毕业生对自己目前职业的发展情况表示不满意；有52%的毕业生明确表示服务期结束后不会留在乡镇卫生院，44%的人表示不确定。其主要原因有：待遇差。调研发现，大部分本科毕业生月工资平均在2000——3000元，远低于每月平均4000——6000元的心理预期。访谈中，毕业生谈到：“钱是越拿越少，三年规范期间还可以拿到3000-5000元，下来后急剧下降，直接砍半，心理落差太大”“就拿和我们同专业的非定向同学比较，他们在县级医院的收入是我们的好几倍”。条件落后。虽然近年来基层各种条件得到了很大改善，但条件依然落后，存在设施不齐、陈旧老化等问题，很多业务难以开展，加上毕业生自身融入基层的主动性与积极性差，三年规范化培训后的毕业生的诊疗能力难以充分发挥；访谈中，毕业生表示由于农村地区经济发展、教育水平落后，考虑到自己的发展尤其是将来子女的生活及教育等问题也动摇了他们扎根基层的信心。工作繁杂。调查显示，毕业生日常工作大部分为公共卫生或其他行政事务，有毕业生反映“强制让去药房上班，让打针”，“作为一名临床医生，80%的工作是公卫，还要兼职文秘工作”；“8年学医后发现无处施展手脚”。异地就业。调查显示，49.15%的毕业生就业单位不是自己所在家乡。在生活上经常要往返两地，有些结婚了的和配偶分隔两地。语言与生活习惯等的差异也使他们很难在短时间内得到当地群众的信任。政策落实不到位。为推进健康中国建设，加快培养基层全科医生，国家先后出台了《深化医教协同进一步推动医学教育改革与发展的意见》和《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》等文件，各省市也均制定出台了相应的实施方案，对全科医生的发展做了具体规划与部署，但调查发现，很多具体举措还停留在文件层面，没有真正落实到位，导致很多毕业生“看不到希望”。（二）基层医疗单位：想说爱你不容易调查显示，基层卫生院负责人对定向医学生培养政策均给予了高度认同，认为此项工作一定程度为基层补充新鲜血液和有生力量，对于推动基层人民健康水平起到了很重要的作用，89%的单位负责人对毕业生的基层临床业务水平表示了满意。但同时也表示当前定向医学生的培养、使用与激励机制体制等方面还存在一些亟需解决的问题。培养数量不足，层次单一。虽然国家自2010年以来持续加大本科定向医学生的招生规模，但由于本科层次培养周期长、专科层次招生数量少，相对于对于日益增长的人民群众健康与卫生需求来说，只能是车水杯薪。以赣州市为例，全市19个县市区共计314个乡镇中心卫生院，截止2019年8月，首届完成了住院医师规范化培训的本科层次毕业生仅有60人，即使到2020年，培养总数也只有182人，每个乡镇卫生院平均不到0.5人。单位负责人普遍反映：由于基础弱、底子薄，卫生院根本留不住本科学历毕业生，偶尔有那么一两个，也是一考上证就走了。因此，他们普遍认为专科层次定向医学生培养周期短更接地气，稳定性相对本科层次要强。毕业生扎根基层信念不坚定。84.9%的单位负责人认为毕业生扎根基层、服务农村的信念不坚定。有负责人谈到，一方面现有城乡之间的收入、福利待遇和发展空间等确实存在较大差距，严重影响了他们扎根基层信念；另一方面很多毕业生并没有在农村生活过，对农村、农民的情感淡薄，适应性差，不能很快融入到实际工作环境中去，导致了有些毕业生“还没有上几天班，就开始想着怎么走的问题了，毕竟同层次的毕业生目前留在县级医院还是没有很大问题”。对中医药基本理念与基础知识掌握不够。推进健康中国战略，需要我们坚持中西医并重,传承发展中医药事业。对中医药基本理念与基础知识的掌握对基层医务工作者提出了更高的要求和期望。调查发现，基层人民群众对中医药的概念比较深刻，而且大部分乡镇卫生院均设立了中医科，但很多单位出现了有岗无人的现象。有负责人谈到，一方面确实招不到学中医的毕业生，另一方面这批定向医学生都是学西医的，对中医的理念及基础知识掌握不够，这也是导致他们基层适应性差，抱怨英雄无用武之地的主要原因之一。服务期太短。根据国家规定，定向医学生服务期为5年，三年住院医师规范化培训计入服务期。访谈中大多医院负责人认为服务期太短。一方面毕业生三年期间占编占岗，医院负担重；另一方面2年基层工作难以摸清基层人民群众健康与卫生需求，难以掌握基层健康与卫生发展规律。由于基层工作环境的特殊性，一个医生从新手到熟手最短也要经过3-5年的磨合期，毕业生服务期太短，服务期满后又留不住，故很多单位不愿意或不敢放手他们开展新的业务，也没办法给其设定具体的职业发展规划。一名中心卫生院负责人说：“经过三年的规范化培训，业务能力可以说没问题，稍微带一带就可以，但我很难放手让他们做啊，因为按照我们现有的条件和水平，我们没法留住他们，服务期一过，他们肯定是要走的，短短2年，可能刚熟悉业务，就要走了”。四、对策建议立足新时代下健康中国战略和乡村振兴发展战略部署，契合新时期卫生与健康工作方针下基层卫生与健康事业协调发展要求，为持续做好定向医学生招生、培养、使用激励等工作，根据本次调研结果，针对定向医学人才“下得去、用得上、留得住、有发展”的培养目标，提以下几点建议：（一）地市专项，扩大招生规模与层次在现有国家、省级培养计划基础上，各地市根据地方财政状况与人才需求，精准调研，加大地市专项计划，形成以“5+3”为主体，“3+2”为补充的多层次基层全科医学人才培养渠道，在短期内解决基层医疗卫生机构人才短缺的困境，助力脱贫攻坚。（二）强化素养，坚定服务农村信念以立德树人为根本方向，加强思想政治工作，开展专业思政、课程思政，全过程培养医德双修的职业素养教育。制定定向医学生的科学招生录取管理办法，增加面试环节，注重考查考生服务农村意愿以及家庭支持力度，考察考生的职业理想、职业信念及职业素质，择优选拔热爱医学事业，有志于终身从医、基层从医的优秀学生就读。在“回生源地就业”这一原则基础上，尽可能做到回原籍工作，按籍就业。（三）同质化培养，健全人才培养体系继续提高住院医师规范化教育基地质量，进一步完善人才在院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三阶段的有效衔接的人才培养体系，加快合格基层全科医生同质化培养。加强全科医学学科体系建设，以学科建设为龙头，引领全科医学发展；加强教学体系建设，注重中医药基本理念与基础知识的传授，建设覆盖健康全过程、诊疗全过程的教学体系；加强教材建设，开发适应定向医学人才培养的教材；加强管理体系建设，按“四有”教师标准，加强教师发展中心建设，淘汰“水课”，建设“金课”，推进以学生自主学习为导向的教学方式方法改革，严格管理、从严要求学生，让学生忙起来。（四）县管乡用，加快人才内部流动健全“县管乡用”的用人制度，加快建立定向医学人才内部流动机制。根据双向选择原则，允许学习成绩优秀的同学优先选择定向就业医院，同时，放宽地域择业限制，要允许在本省地域内跨区选择服务单位，允许自主选择服务县域及卫生机构，也允许免费医人才内部轮岗、换岗。探索服务期满后“返县就业”和“下沉帮扶”等人才发展激励机制。（五）政策保障，提升职业归属感建立依据艰苦边远程度实行差别化补助定向医学人才的保障制度。建立健全乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层卫生人员的绩效工资制度，保证定向医学生收入待遇不低于县级同层次平均水平。落实岗位编制，对新聘用的毕业生确保纳入县级事业单位编制，使其有编有岗，在保障性住房、职称评聘、专项培训等方面给予相应的政策倾斜。（六）强化引导，营造良好从医环境加强社会舆论的引导，大力宣传基层就业成长成才典型，实行以政府奖励为导向、单位奖励为主体、社会奖励为补充的奖励办法，表彰奖励向基层倾斜。全面落实《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见(国办发〔2018〕3号)》、《江西省人民政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知（赣府厅字〔2018〕79号）》等各级文件的要求，明确定向医学生职业发展规划，营造有利于基层就业的良好从医环境。参考文献：[1]何晓敏,谭欣圆,杜清,宋明洋,翟向明.订单定向医学生专业承诺情况及其影响因素调查研究——以滨州医学院为例[J].卫生职业教育,2019,37(23):100-102.[2]薛芳,钱荣.农村订单定向医学生基层就业意愿现状及影响因素分析[J].蚌埠医学院学报,2019,44(10):1406-1408+1412.[3]孙美娜,陈越超,袁丹,黄巧云,自蓉,姜焰凌,李伟明.云南省订单定向培养医学专科生基层就业意愿及其影响因素[J].医学与社会,2019,32(07):126-129+134.[4]郭晓梅,杨若俊,赵荣,韩欣欣,罗双琴,周晓娜.云南边疆地区中医学专业农村订单定向医学生培养现状的思考[J].中医药导报,2019,25(07):133-135.[5]谢清平.农村订单定向医学生与普通医学生职业理想比较研究[J].赣南医学院学报,2019,39(03):313-316.[6]黄星,左延莉,唐琦,郑学森.广西农村订单定向免费医学生培养项目实施效果调查分析[J].中国卫生事业管理,2019,36(03):204-207.[7]李玉华,郝婷,陈立章.我国高校农村订单定向医学本科生培养方案现状研究[J].中国全科医学,2018,21(16):1989-1992+1997.[8]胡丹,陈楚康,张超,黄明玉,王静雅,贾宗林,李虹,刘晓云.我国农村订单定向免费医学生培养成效及存在问题[J].中国卫生政策研究,2018,11(09):28-33.[9]张众,张超,黄明玉,刘民,左延莉,燕碧波,刘晓云.农村订单定向医学生就业与规培:两年跟踪分析[J].中国卫生政策研究,2018,11(09):34-39.[10]张超,陈楚康,张众,王炜昱,刘晓云,黄明玉,燕碧波,于佳,田娟,胡丹.农村地区培养卫生人才的国际经验与启示[J].中国卫生政策研究,2018,11(01):67-75.[11]王静雅,邓寿群.基于专业思想现状实证研究的订单定向医学生的专业思想教育研究[J].西北医学教育,2016,24(03):388-391StudyonthecurrentsituationandCountermeasuresofru