小柴胡汤临床运用

小柴胡汤临床运用

小柴胡汤是张仲景提出的“伤寒杂病论”。它由柴胡、黄鼠狼、半夏、炒甘草、生姜和枣组成。具有和少阳、平肝、解郁、清热、透表的功效。主要用于治疗环境腐败、逆轴不良引起的肝胃不和，如反流性食管炎、胆囊炎、急性支气管炎、感冒等疾病。笔者谨守病因病机,结合肝气郁结,脾胃失调,以及表里不和,湿热内蕴的病理变化规律及辨证论治的原则,再根据每种病症的不同而灵活加减运用,疗效显著。胃肠病的原因少阳既主相火,亦主枢机。若邪入少阳,枢机不利,正邪分争,会妨碍枢机运转,进而影响脾胃功能,一些胃肠病由此而起。再者肝胆位于少阳,两者互为表里,肝主疏泄,胆主分泌和排泄胆汁,两者相互为用,相互影响,尤其是在生理功能和病理变化方面,就更为突出,其理论一直指导着临床。1.肠道分析2.从经络角度来看3.从这一行开始临床上所见肝郁在前,胃痛两感证在临床上常见的胃及十二指肠球部溃疡、反流性食管炎、胆囊炎、抑郁症、急性扁桃体炎、感冒发热、妊娠感冒、产后发热,甚至是偏头痛等疾病,在其发展变化的过程中,有一部分与少阳经密切相关。尤以胃及十二指肠球部溃疡、反流性食管炎、抑郁症等最为常见,也最为中西医专家学者所高度重视。在临床上所见的胃及十二指肠球部溃疡多虚中夹实,在早期多属气滞,与肝胆气滞有关,大多数都是肝郁在前,而脾虚在后。胃痛一证多涉少阳、阳明两经。此类病情较为复杂,间有痰热中阻,少阳经脉不利之变。痰热阻于心下,累及少阳,而呈胆胃不和之势,故以胃脘、胸胁痞结胀满,疼痛,或反酸,或呕恶等症,可用小柴胡汤加减治疗。还有常见的反流性食管炎,临床上因肝失疏泄导致的也不少,因气机郁滞,使胆汁无法正常排泄,迫使胆汁郁遏而返流,出现胸骨后烧灼感,疼痛,胃脘胀满,吐酸水,嗳气,口苦咽干,舌质淡红,苔微黄,脉弦者,可采用小柴胡汤加减治疗。还有常见的抑郁症,大多数都是以心情抑郁,焦虑不安导致肝气郁结。这类患者随着病情的发展变化,有虚有实,但起初总是以气郁为主,或兼寒热错杂,或虚实夹杂。若出现精神抑郁,情绪不宁,胸胁胀痛,腹胀满,嗳气,口苦咽干,舌质淡红,苔薄腻,脉弦者,可用小柴胡汤加减治疗。还有临床上所见的急性或慢性胆囊炎,无论何种原因导致,大部分都会出现肝胆气滞,湿热内蕴,要是见到右肋部胀痛,恶心欲呕,口苦,且多在进食油腻食物后症状加重者,都可用小柴胡汤加减治疗。还有急性扁桃体炎、感冒发热、妊娠感冒、产后发热、偏头痛等,尽管病因病机不同,病症复杂多变,但有一些是邪入少阳,枢机不利所致,可用和解少阳,疏肝解郁,清热透表的治法,再根据病情而灵活化裁。治上热—小柴胡汤的配伍特点方中药物是针对少阳病症病位而设。清热泻火,疏解少阳气郁以柴胡、黄芩为本方的君药。柴胡味苦辛性微寒,功用有三:(1)是疏解少阳气郁的要药,若少阳气郁导致的胸腹胀痛或月经失调者,本药是首选。不但在《神农本草经》有载:“主治心腹,去肠胃中结气,饮食积聚”54,而且《本草从新》又赞其曰:“能散结调经”11;(2)能泄热透表,既可治邪入少阳半表半里所致的寒热往来,又可治心下烦热,产后发热;(3)现代研究证实柴胡有解热、镇痛、抗炎、保肝利胆等作用。而黄芩味苦性寒,功用有三:(1)善于清热泻火,要是外感之邪郁而化火,咽喉肿痛,或邪入少阳,寒热往来者,其效最佳;(2)有较强的清热燥湿作用,善治湿热藴结胃肠引起的腹痛泄泻,下痢,或黄疸、胆囊炎者;(3)有解热、利胆与解痉等作用。二药合用,清热泻火,疏解少阳气郁的作用明显加强。而半夏与生姜配伍,半夏味辛性温,功用有三:(1)能和胃降逆,消痞散结,善治肝胃不和引起的脘腹胀满,恶心欲呕;(2)善“治伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀”215;(3)有镇吐、抗肿瘤和显著抑制胃液分泌等作用265。而生姜味辛性微温,其功用也有三:(1)有发汗解表的作用,善“治伤寒头痛”159;(2)善治胃寒引起的呕吐;(3)有保肝利胆的作用236。二药合用则和胃降逆,温中止呕的作用明显加强。还有人参、炙甘草与大枣合用,人参味甘微苦性平,其功用有三:(1)大补元气,善治一切虚证,若虚中有实,适当配以袪邪药,效果更好。正如《本草纲目》所载:“治男妇一切虚证:发热自汗、眩晕头痛、反胃吐食、……滑泄久痢”;(2)善治气少倦怠,气短,纳差,大便稀溏等症;(3)有抗疲劳和抗肝损伤的作用16。炙甘草味甘性平,功用有三:(1)益气补中,善治体虚或久病所致脾胃气虚,疲倦乏力等症;(2)善治“五脏六腑寒热邪气”44;(3)有抗溃疡和保肝的作用。还有大枣味甘性平,不但能补脾益胃,缓和药性,而且能“主治心腹邪气”90,还有保肝的作用59。三药配伍合用,健脾益气,扶正驱邪的作用明显加强。诸药合用,寒热并用,攻补兼施,相辅相成,共奏和解少阳,畅达三焦,疏肝解郁,清热透表的作用。本方不但可治胃及十二指肠球部溃疡、反流性食管炎、胆囊炎、急性扁桃体炎、感冒发热、经期感冒、经前期紧张综合征,妊娠感冒、产后发热,抑郁症,而且还可治急性扁桃体炎和偏头痛,甚至是肝硬化和肝癌等疾病。小柴胡汤的具体临床应用1.胃和十二指肠球部损伤2.反流性食管炎3.囊肿4.感冒机疏肝理气,和胃患者某,男,34岁,2010年4月12日初诊。主诉恶寒发热已3天。患者恶寒发热,头痛目眩,全身肌肉酸痛,咽喉红、微痛,脘腹胀闷,欲呕,纳差,口苦咽干,查体温39℃。舌质淡红,苔薄黄,脉浮数。西医诊为流行性感冒。中医诊为时行感冒,证属风热,邪犯少阳。治宜解表清热,和解少阳。方用小柴胡汤加减治疗。药用柴胡、葛根、银花、太子参各15g,黄芩、半夏、牛蒡子、竹茹、枳売、蔓荆子、杭菊、生姜各9g,炙甘草5g。3剂,每日1剂,水煎服。药后诸症缓解而愈。按:本病例主要是邪入少阳,客于表里之间,邪正相争,故出现寒热往来,头痛目眩等症;由于邪在少阳,气机郁滞,横逆犯胃,故出现脘腹胀闷,欲呕等症,针对病症,采用小柴胡汤和解少阳,清里解表。一方面用柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荆子、杭菊疏散风热。银花、黄芩清热解病毒;另一方面用半夏、枳売、竹茹、生姜理气和胃。太子参、炙甘草益气和中,扶正驱邪。方药对症,故能向愈。在中医的理论里,肝在腑合胆,主疏泄。在正常的情形下,肝具有调节情志活动,促进消化吸收,维持血液运行等作用。肝的疏泄功能正常,则气机畅顺,脾胃等脏器正常运作。常见有2种:(1)若肝失疏泄,横逆犯胃,一方面会出现胸胁胀闷,嗳气,呃逆,泛酸等胃肠道症状;另一方面肝失疏泄,会出现胸闷善太息等精神情志的病变。(2)由于手少阳三焦为通行元气和运行水谷之要道,主要依靠肝气的疏泄调节,脾胃才能健运。若发生病变,邪热壅滞胆腑,气机横逆犯胃,胃失和降,从而出现呕吐、泛酸、腹胀痛、纳差等病症。“胆足少阳之脉,起于目锐眦、上抵头角,下耳后,循颈行手少阳之前……以下胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里”(《灵枢·经脉第十》)。由于少阳经脉起于目锐眦、上抵头角,下耳后;少阳经脉又属半表半里,若外感之邪侵犯其中,正邪相争,除了往来寒热之外,还会出现头身疼痛,咽喉红痛,或声嘶干咳,咽部充血及扁桃体肿大,咽后壁淋巴滤泡增生等症;由于胸胁属少阳经循行必经之路,一旦邪犯少阳,胆为邪郁,气机失畅,横逆犯胃,则胆胃不和,可见胸胁胀满,口苦咽干,恶心欲呕等症。胆属木,胃属土,在正常的情形之下,“土得木而达”(《素问·宝命全形论》)。肝的疏泄,可以克制脾土的壅滞,二者互相制约,相辅相成,从而达到协调平衡的状态。若胆木亢盛,必然会对胃(脾)相克太过,如常见的“肝脾不和”、“肝胃不和”或“胆胃不和”等证候,都是“木克土”的具体表现。现代医学认为本病是由于致溃疡的攻击因子与胃黏膜保护因子失衡所致。从中医的角度上分析,病因病机虽有多种,但由于心情抑郁,肝气犯胃,胃失和降所致者时常见到。若胃脘胀闷,疼痛,痛连右胁,嗳气,口苦等,皆可用舒肝解郁,和解少阳的小柴胡汤化裁;若嗳气频频者,可加旋覆花、代赭石、枳売以顺气降逆;若吐酸水者,可加海螵蛸中和胃酸;若疼痛甚者,可加金铃子散、田七行气活血,理气止痛;若胃脘灼痛,口苦口干,舌苔黄者,可加山栀子、蒲公英疏肝泄热,和胃止痛;若胃脘隐痛,空腹痛甚,劳累后加重,神疲乏力者,本方去黄芩,合异功散化裁。除了对症治疗外,要根据本病的特点,选用一些具有抑杀幽门螺杆菌和中和胃酸的药物,效果会更好。西医认为本病是食管下端括约肌功能不全等因素所致,但从中医的角上看,病因病机虽复杂,病证不同,病性有异,但临床所见,由于肝胃不和,通降受阻引起的也不少。由于病症反复,心情抑郁,焦虑紧张,病症则随心情的波动而反复。常见胃脘胀满,胸胁胀闷,胸骨后烧灼感,嗳气,泛酸,纳差,舌质淡红,苔薄白,脉弦。治宜疏肝理气,和胃降逆,方用小柴胡汤化裁。若胸胁胀痛,心烦易怒者,本方去党参,加郁金、延胡索、栀子、合欢花理气止痛,除烦安神;若嗳气频频者,加竹茹、枳売理气降逆;若嗳气频频,呕吐吞酸者,加左金丸、海螵蛸理气降逆,中和胃酸;若胸闷,脘腹胀满,嗳气,泛吐清水痰涎,口干不渴者,本方去黄芩,再加旋覆花、茯苓、陈皮理气化痰,和胃降逆;若疲倦乏力,纳差,大便稀溏者,去黄芩,再合香砂六君子汤健脾益气,和胃降逆。现代医学认为本病是由于胆总管阻塞、细菌感染等多种因素所致,也有急、慢性之分,但从临床上所见,本病多由胆结石、胆道蛔虫和饮食不洁、不节等因素所致,而肝气郁结是一个主要因素。由于肝气郁结,肝胆疏泄失职,胆失通降,气滞和湿郁藴结,病症由此而生。若右上腹和右胁隐痛,厌油腻食物,恶心欲呕,嗳气,口苦咽干,舌质淡红,苔微黄,脉弦。治宜疏肝解郁,清热泄下,方用小柴胡汤加山栀子、土茵陈、金钱草。若大便秘结者,加小承气汤通腑泄热;若右上腹胀痛甚,加金铃子散、青皮舒肝解郁,理气止痛;若上腹部胀闷不适,嗳气,口淡,纳差者,本方去黄芩,加鸡内金、竹茹、麦芽、土茵陈理气和胃,疏利肝胆。西医常将本病分为普通感冒和流行性感冒,再将流感细分为甲、乙、丙型,每型又再细分为若干亚型,主要是感受鼻病毒或流感病毒引起的急性呼吸道传染病。而中医认为是由于六淫或疫疠之邪侵袭人体所致。在临床上所见,流感以风寒和风热两种证