重症银屑病11例临床分析

重症银屑病11例临床分析

1.2皮肤损伤1.3关节表现1.4系统症状1.5实验室检查1.6x线检查1.7给药前的药物2治疗及转归治疗前后酰氯化反应根据患者的情况进行个性化治疗。3例给予阿维A、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶治疗,脓疱均消退,皮损消退面积大于90%,关节炎症状完全缓解;2例入院前已应用泼尼松治疗的患者入院后将泼尼松逐渐减量,加用阿维A、来氟米特治疗,脓疱均消退,但皮损消退面积小于20%,关节红肿疼痛症状不能缓解,其中1例加用环孢素治疗,并逐渐停用阿维A,皮损消退面积逐渐大于60%,但关节疼痛程度仍较重,加用英夫利昔单抗(infliximab)静滴,关节疼痛感明显减轻,另1例停用阿维A,加用甲氨蝶呤、益赛普,皮损消退面积仍小于20%,关节疼痛程度稍减轻,仍需口服非甾体类抗炎药止痛;3例给予阿维A、来氟米特治疗,脓疱均消退,皮损消退面积大于60%,但关节疼痛症状仍较重,其中2例加用益赛普治疗,关节炎明显缓解,另1例停用阿维A,给予甲氨蝶呤、来氟米特、益赛普联合治疗,关节炎病情亦明显好转;1例给予阿维A、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶治疗,患者脓疱消退,皮损消退面积大于60%,但关节疼痛仍难以忍受,改为环孢素治疗,关节疼痛症状逐渐缓解;2例给予环孢素、来氟米特治疗,脓疱均迅速消退,皮损消退面积大于60%,关节红肿疼痛等症状基本消失,病情明显好转。11例患者在治疗初期关节疼痛严重时均临时给予口服NSAIDs镇痛,经住院治疗后仅1例仍需口服NSAIDs缓解关节疼痛。伴贫血患者均给予口服铁剂、叶酸片等纠正贫血。伴急性结膜炎患者给予左氧氟沙星滴眼液滴眼,症状迅速缓解。经血培养诊断败血症患者依据药敏给予静滴替考拉宁治疗,败血症治愈。患冠心病、心律不齐患者,住院期间出现心房扑动,经静滴普罗帕酮症状缓解。3血管意外等疾病的风险Gerdes等指出银屑病是一种由遗传基因决定的慢性炎症性系统性疾病,除了皮肤症状,中重度银屑病可与其它疾病伴发,如代谢紊乱(糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖患者的血脂异常等)、心脑血管疾病(高血压、冠心病、心肌梗死、脑血管意外),这些疾病能增加病人的死亡率。Kimball等分析认为中重度银屑病患者患冠心病、脑血管意外等疾病的风险比普通人明显偏高。Mehta等亦认为重症银屑病是心血管不良事件、脑血管意外的独立危险因素。本资料11例重症银屑病患者急性期均感不同程度心悸,其中1例患冠心病、心律不齐10余年,严重时频繁房早甚至房扑有力的支持了上述学者观点。本资料患者中伴脂肪肝2例,伴糖尿病2例,伴败血症1例,均提示银屑病的治疗应是全身系统性治疗。另外本资料中3例重症银屑病患者并发急性结膜炎,Kilic等认为大约10%的银屑病病人患眼部疾病,其中大部分为关节病型银屑病。关节病型银屑病的眼部疾病可累及眼睛的各个部分,包括眼睑、结膜、角膜、巩膜、葡萄膜、晶体,可出现眼睑炎、白内障、青光眼等,最常见的眼部疾病是干燥性结膜炎、角膜炎,葡萄膜炎相对少见。如银屑病患者出现眼部不适感需及时诊治,临床工作中应重视银屑病与眼部疾病之间的关系。红皮病型、脓疱型及关节病型银屑病损害同时并发在同一患者,临床少见,笔者对我院2011-2013年收治的11例红皮病型、脓疱型及关节病型银屑病并发患者的临床资料进行了回顾性分析,现报道如下。1临床数据1.1临床表现及治疗情况11例红皮病型、脓疱型及关节病型银屑病并发患者均为我科住院患者,约占同期住院关节病型银屑病患者的16.7%。其中男6例,女5例,年龄21～55岁;银屑病病史2～20年;红皮病病程3天～3个月。全身泛发脓疱,病程1天～1个月;关节炎病史10天～21年;皮损发病年龄17～44岁;关节炎发病年龄18～47岁;皮疹与关节炎的间隔时间1个月～8年;皮损在先者10例,关节炎在先者1例。7例患者入院前卧床、生活不能自理超过1个月。1例患者家族中一级亲属有银屑病史;另1例患者家族中一级亲属有强直性脊柱炎病史。银屑病皮损面积达100%者6例,皮损间有少许正常皮岛者5例;头面、躯干、四肢密集分布大小不等脓疱甚至脓湖者4例,全身散在分布米粒至黄豆大脓疱者7例;11例均伴有不同程度指趾甲改变,包括甲板增厚、浑浊、甲下角质增生、粗糙不平、顶针样凹点、碎裂、剥离等。11例均符合2006年CASPAR(ClassificationCritetiaforPsoriaticArthritis)分类诊断标准。1以中轴病变为主,伴有周围病变的脊柱炎型4例,以外周关节病变为主的外周关节炎型7例。关节表现为红肿、疼痛、压痛,活动受限,严重者残毁畸形。脊柱受累者表现为脊柱及椎旁压痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限,生理弯曲消失。均有不同程度发热、乏力、食欲不振,4例住院期间出现高热,出现急性结膜炎3例,脂肪肝2例,糖尿病2例,双侧股骨头坏死1例,伴败血症1例,贫血7例。患冠心病、心律不齐、严重时心房扑动1例,患胆囊息肉1例,患肾囊肿1例。11例患者类风湿因子均阴性,尿酸均正常;7例行HLA-B27检查,4例阳性,3例阴性;9例行CRP检查,均偏高;8例检查血沉,均显著增快;5例血常规白细胞计数偏高,均为中性粒细胞偏高,7例红细胞计数及血色素偏低,7例血小板计数偏高,4例总蛋白及白蛋白偏低。8例接受了关节X线检查,其中7例有异常改变,表现为骨质密度改变、骨边缘骨质增生、毛糙、骨小梁模糊、骨皮质变薄、骨溶解、关节脱位、关节面模糊、关节间隙融合、周围软组织肿胀;脊椎表现为椎体缘唇、刺状骨质增生、椎间隙狭窄、椎旁韧带骨化、椎体压缩变扁、生理弯曲消失。在既往治疗用药史中曾明确应用糖皮质激素治疗者5例;曾应用1种或多种免疫抑制剂者6例;曾应用1种或多种生物制剂者2例;曾应用阿维A者5例;11例患者均曾口服中药及非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗。因病程较长,大部分患者交替应用以上多种类型药物治疗。本资料11例患者中10例经治疗,皮损及关节炎病情均有明显好转,仅1例皮损及关节炎病情均无明显缓解,考虑与该患者院外长期大剂量应用糖皮质激素(最大量泼尼松60mg/d,逐渐减量,用至1年时仍有15mg/d)及患者HLB-27阳性有关;另4例亦曾应用糖皮质激素治疗,但剂量均小于每日泼尼松30mg,且未超过2个月。故认为在银屑病治疗中一般不选用糖皮质激素治疗,若红皮病型银屑病、脓疱型银屑病及关节病型银屑病病情严重且其它药物尚未能控制病情时可联合应用,应采用小剂量短期应用,病情控制后及时停用。本资料中8例患者入院初期红皮、脓疱皮损及关节炎均较重时给予以阿维A为基础的治疗方案,同时给予1种或2种联合环孢素、来氟米特治疗后皮损及关节炎症状均得以明显缓解。结合文献分析认为阿维A控制皮损疗效明显,但对关节炎基本无作用,而环孢素控制皮损、关节炎均有明确疗效,且起效较快。甲氨蝶呤虽对皮损及关节炎均有明确疗效,但相对起效较慢,在控制皮损及关节炎症状均较重的病例中,联合应用生物制剂治疗疗效较理想。3种重症银屑病并发的重症患者,治疗时需全面分析,严密观察病情变化,既要迅速控制病情,又要注意长期的安全性,给予个体化治疗。本文患者治疗过程中,大部分患者皮损缓解较快,而关节炎症状改善较慢。银屑病性关节炎(PsoriaticArthritis,PsA)的规范化治疗在重症银屑病中应得到充分关注。GRAPPA(GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis)关于PsA的治疗根据其临床分型不同以及病情轻重程度不同给出了网式治疗策略。周围型PsA的治疗参照类风湿性关节炎的“目标治疗”策略,脊柱炎型PsA治疗缺乏循证医学的证据,主要参照国际强直性脊柱炎评估工作组(ASAS)推荐的脊柱关节病中轴型的治疗指南,轻型患者可通过功能锻练及全身使用NSAIDs治疗,治疗无效或中重度患者可加用TFN-α抑制剂。本资料中5例患者均给予生物制剂治疗,1例应用英夫利昔单抗、4例应用益赛普治疗。近年陆续上市的生物制剂对关节病型银屑病具有良好疗效,常用的有TFN-α抑制剂(依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗)、白介素12/23单抗(Ustekinumab)、抗T细胞治疗(阿法赛特)等。生物制剂单独应用或与传统抗风湿药物联合应用治疗银屑病性关节炎均起效迅