住院病历书写质控考核评分标准

住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称：检查时间：年项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文；2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5分。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8)（10）（11）]、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分病案首页应逐项准确填写、不空项。传染病漏报扣11分；空一项或填错一项扣0.5分。出院记录或死亡记录1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；3、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成；4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺一项扣1分；内容缺一项扣1分；未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名或冠签扣5分。项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分5、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方法、拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。6、术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术有准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分；无医师签名扣1分。7、术后首次病程记录；术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。术后未及时书写病程记录扣11分，术后连续三天记录缺一次扣1分。8、手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况、“浓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手签名。0手术记录缺项一处扣0.5分，手术经过和客观所见内容不全一处扣1分，特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣3分；其他医师代写扣11分；无手术者签名一例扣3分；未按时完成记录扣11分。9、麻醉记录单和麻醉记录；麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人？（查看记录在病程记录记载，术后有麻醉随访记录在麻醉记录上（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。填写不全一项扣3分；麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分10、疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。疑难病例讨论不及时扣3分；未按要求记录一处扣1分。项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分病程记录11、死亡病例讨论：大患者死亡一周内应讨论并记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。死亡病例讨论不及时或无记录扣3分12、会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟。会诊情况未在病程录中记录一次扣3分；会诊单缺项一处扣0.5分；急会诊时间未精确到分钟者扣1分。13、阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接放记录和转科记录可代替阶段小结）14、转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在24小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。15、交接班记录：交接班记录系医师在调班之对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。缺阶段小结扣11分；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣1分；转科记录未按时完成扣3分，未按要求书写，或漏项一处扣1人；缺交接班记录扣3分，未按时完成扣2分；描述不准确或漏项一处扣1分。知情同意内容包括：1、手术同意书；2、特殊检查、治疗知情同意书；3、治疗方案知情同意书；4、输血同意书；5、麻醉知情同意书；要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按《病历书写规范》格式要求书写。未按要求填写，缺项一处扣2分；医患双方未签全名一例扣3分。辅助检查1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果；2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、HIV；3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项；4、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失；5、辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。住院48小时以上病历无故缺血尿常规化验结果扣1分；输血的病历中输血前相关检查结果缺一项扣2分；未做诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分；报告单遗失一张扣1分。缺一栏扣0.1分。项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分医嘱单1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录；2、当在手术结束后即时完成，巡回记录全一处扣2分；无签字扣3分住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一