卫生部病历质量评价标准

卫生部《病历质量评价原则》国家卫生部病历质量评价原则医院名称：病历ID号：总分：病历质量等级:入院统计（25分）项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分一般项目1普通项目填写齐全、精确缺项或写错或不规范0。5/项主诉21。简要扼要,不超出20个字，能导出第一诊疗主诉超出20个字、未导出第一诊疗22.重要症状及持续时间，原则上不用诊疗名称替代主诉不规范或用诊疗替代，而在现病史中发现有症状的1现病史81.现病史与主诉相符现病史与主诉不有关、不相符22.起病时间与诱因起病时间描述不精确或未写有无诱因13。重要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;随着症状与体征部位、时间、性质、程度及随着症状描述不清晰1/项4。有鉴别诊疗意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊疗意义的重要阴性症状与体征1/项5。疾病演变状况,入院前诊疗治疗通过及效果疾病演变状况或入院前诊疗治疗通过，未描述或描述有缺点1/项6。普通状况（饮食、睡眠、二便等）普通项目未描述或描述不全1既往史31.既往普通健康状况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊疗有关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史,输血史1/项3。药品过敏史缺药品过敏史、药品过敏史描述有缺点、或与首页不一致1个人史11。统计与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活缺个人史或遗漏与诊治有关的个人史0.52.婚育史:婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0。5家庭史11.统计与疾病有关的遗传或含有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭组员0.52。直系家族组员的健康、疾病及死亡状况家庭中有死亡者,死因未描述;或未统计父母状况0。5体格检查51。项目齐全，填写完整、对的,心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表达1/项2。与主诉现病史有关检查项目有重点描述,且与鉴别诊疗有关的体检项目充足与本次住院疾病有关查体项目不充足,填写完整、对的，心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表2/项3。专科检查状况全方面、对的（限有专科规定的病历）专科检查状况全方面；应有的鉴别诊疗体征未统计或统计不全2/项辅助检查1统计与本次疾病有关的重要检查及其成果,写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查成果未统计或统计有缺点1诊断31。初步诊疗合理，诊疗疾病名称规范，主次排列有序无初步诊疗2仅以症状或体征待查替代诊疗；诊疗不合理、不规范、排序有缺点12.有医师签名缺医师签名23。*入院统计(或再次入院统计）由经治医师在患者入院后24小时内完毕＊入院统计;或入院统计未在患者入院后24小时内完毕单项否决二、病程统计(40分）项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分初次病程统计51。＊初次病程统计由经治或值班医师在患者入院后8小时内完毕＊无初次病程统计或未在患者入院后8小时内完毕单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。规定重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提炼,条理不清23.拟诊讨论应紧紧围绕病例特点，写出对诊疗的分析思考过程，叙述诊疗根据及鉴别诊疗;必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊疗4分析讨论不够、鉴别诊疗不够24.针对病情制订具体明确的诊疗治疗计划,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师初次查房记录51.＊上级医师初次查房统计在患者入院后48小时内完毕*无上级医师查房统计或未在患者入院后48小时内完毕单项否决2。统计上级医师查房对病史有无补充、查本有无新发现未统计上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13。统计上级医师对疾病的拟诊讨论（诊疗根据与鉴别诊疗分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊疗4分析讨论不够、或与初次病程统计中的内容相似3日常上级医师查房记录51。主治医师日常查房统计内容应涉及对病情演变的分析，明确诊疗方法,评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无解决意见或其它缺点1—32.副主任以上医师查房统计应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33。对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论,内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简朴，或统计内容有明显缺点1-34。上级医师查房加分项主治医师查房统计每七天2次以上加1分副主任医师查房统计每七天1次以上加1分日常病程统计151.统计患者自觉症状、体征、分析其因素，有针对性地观察并统计所采用的解决方法及效果未统计患者病情变化、观察统计无针对性、对新的阳性发现无分析及解决方法等1/次2。按规定书写病程统计（病危随时记,最少每天1次，病重最少2天1次，病情稳定最少每3天1次)未按规定统计病程统计1/次3.统计异常的辅助检查成果及临床意义,有分析、解决意见及效果未统计异常的检查成果，或无分析、判断、解决的统计1/次4.统计所采用的重要诊疗方法与重要医嘱更改的理由及效果未统计所采用的重要诊疗方法；未对更改的药品、治疗方式进行阐明1/次5。统计住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者,必要时请患方签名对病情危重患者,病程中未统计向患者近亲属告知的有关状况26。普通会诊意见应在申请发出后48小时内完毕无会诊意见或在发出申请后48小时内未完毕2/次7.会诊统计单填写应完整并统计会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊统计单未陈说会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊统计有缺点1/次8。病程中应统计会诊医师意见及执行状况未在病程中统计会诊意见及执行状况1/次9。*有创检查（治疗）操作统计应由操作者在操作结束后24小时完毕*无有创检查(治疗)操作统计或未在操作结束后24小时完毕单项否决项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分日常病程统计续上10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)统计应书写操作时间、名称、环节、成果及患者普通状况,统计过程与否顺利、患者有无不良反映及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）统计未统计操作过程、有无不良反映、注意事项及操作者姓名1/次11。输血或使用血液制品当天病程中应有统计,内容涉及输血指征、输血种类及量、有无输血反映输血或使用血液制品当天病程中无统计或统计有缺点1/次12。急救统计、急救医嘱应在急救结束后6小时内完毕.急救统计应书写统计时间、病情变化状况、急救时间及方法，参加急救医务人员姓名及职称.开具的急救医嘱与急救统计内容相一致无急救统计，或急救统计、急救医嘱未在急救结束后6小时内完毕。3急救统计内容有缺点1/次开具的急救医嘱与急救统计内容不一致213。交、接班统计,转科统计、阶段小结应在规定时间内完毕无交、接班统计，转科统计、阶段小结3未在规定时间内完毕2交班与接班统计，转出与转入统计雷同214。出院前应有上级医师同意出院的病程统计缺上级医师同意出院的统计115.其它病程书写有其它欠缺、缺点、漏项酌情扣分围手术期统计101。术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。涉及简要的病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等手术前无小结或有缺项、漏项等12。＊择期中档以上手术应有手术者参加的术前讨论统计择期中档以上手术无术前讨论统计单项否决3。应有手术者术前查看患者的统计无手术者术前查看患者的统计34。有手术前一天病程统计无手术前一天病程统计25。有麻醉医师术前查看、术后访视患者的统计无手术前、后麻醉医师查看患者的病程统计26.*手术统计于手术者在术后24小时内完毕，内容涉及普通项目、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中出现状况及解决，术中出血及输血、标本等状况＊无手术统计或未在患者术后24小时内完毕单项否决非手术者或一助书写的手术统计5缺项或写错或不规范0。5/项无手术医生签字（涉及由一助书写的)27.麻醉统计由麻醉医师于术后即刻完毕.涉及患者普通及特殊状况、诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发状况及解决、手术起止时间、麻醉医师签名等无麻醉统计单项否决未统计麻醉中的病情变化和解决方法1/项缺项或写错或不规范0。5/项8.术后病程统计由参加手术者在术后即刻书写完毕，内容涉及手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决方法、术后应当特别注意观察的事项缺术后病程统计或统计不规范2缺项或写错或不规范0。5/项9.应有术后持续3天，每天最少一次的病程统计；术后3天内应有手术者查看患者的统计缺术后3天中某一天的病程统计1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的统计1三、出院（死亡）统计10分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分出院（死亡）记录1。于患者出院(死亡）24小时内完毕，统计内容涉及：主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、出院状况、出院（死亡)诊疗、出院医嘱。死亡统计内容同上述规定外，应统计病情演变、急救通过、死亡因素、死亡时间具体到分。＊缺出院（或死亡）统计或未在患者出院(或死亡）后24小时内完毕单项否决缺某一部分内容或统计有缺点1/项出院统计缺医师签名2死亡统计无死亡因素、死亡时间0。5/项2。出院诊疗根据充足、诊疗明确、全方面出院诊疗根据不充足、诊疗不全方面，有缺点1—23。住院期间诊疗、治疗方案合理,符合诊疗规范规定诊疗、治疗方案不合理，不符合诊疗规范规定3—104.死亡病例讨论统计内容符合规范，在患者死亡一周内完毕。内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。缺死亡病例讨论统计2死亡病例讨论统计不规范1四、病案首页5分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分病案首页5各项目填写完整、对的、规范*首页病历信息未填写单项否决某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项五、知情同意书10分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分知情同意书101。*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者订立1。＊手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意统计规范,内容涉及项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范0。5/项3。使用自费项目应有患者订立意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书14.选择或放弃急救方法应有患者近亲属签名的意见并签名的医疗文书放弃急救无患者法定代理人订立意见并签名的医疗文书15.非患者签名的应订立授权委托书非患者签名无授权委托书2非授权委托人订立知情同意书1六、医嘱单及辅助检查单5分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分医嘱单21。每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清晰、完整、规范、严禁有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13。每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名1辅助检查31.住院48小时以上要有血尿常规化验成果住院48小时以上无血尿常规化验成果；也未转抄门诊化验成果12。已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验成果统计已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验成果统计23.手术病例术前完毕常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片）未完毕术前常规检查0。5/项4.辅助检查报告单粘贴整洁规范,成果有标记检查报告单粘贴不规范、异常成果无标记15。化验单粘贴精确无误化验报告单粘贴错误16。住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊疗、治疗有重要价值的辅助检查报告单2七、书写基本原则5分项目分值检查要求扣分标准扣分分值得分书写基本原则51。＊严禁涂改、伪造病历统计有涂改或伪造行为单项否决2.修改时应用双划线标记，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范1/处3。多个统计应当有书写医生的亲笔签名并笔迹清晰，不得摹仿或替代别人签名统计缺医生的亲笔签名或非本人签名1/次4.病例中多个统计单眉栏填写齐全（姓名、病案号等)，患者普通