邢月朋辨治原发性高血压经验

邢月朋辨治原发性高血压经验

核电站高血压是一种常见的慢性疾病，主要表现为持续动脉高血压的升高。晚土疾病可导致心、脑、肾等器官病变。这是人类生活中的一种重要疾病之一。邢月朋主任医师为第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,业医40余载,临证注重辨证论治,在原发性高血压诊治方面有独到之处。笔者有幸随师学习,兹将其治疗原发性高血压经验总结如下。1风阳盛阳,上虚风根据临床上的主要证候、病程转归以及并发症,原发性高血压属中医学头痛、眩晕、肝阳、中风等范畴。邢月朋老师认为,原发性高血压的发生与五脏有关,尤与肝、脾、肾三脏的阴阳平衡失司密不可分。初病体质壮实者多以实证为主,久病体虚或伴并发症者多为虚证或虚实夹杂之证。实者实于上,多由于抑郁伤肝,肝气郁结,或大怒伤肝,肝火上冲,肝阳上亢,而致气血并走于上,冲犯清空,蒙蔽于脑。阳亢损阴,肝阴受损,虚风内动,痰火乘虚风内动而成上实之证。虚者虚于下,多由房劳伤肾,肾阴亏损,阴虚水不涵木,亦可致肝阴不足,肝阳偏亢,肾阴亏损,阴损及阳,肾之阴阳俱虚。冲任受累,而致冲任不调之围绝经期原发性高血压均为下虚之证。嗜食肥甘厚味,害损脾胃,脾虚则生痰,痰随气逆上扰清窍,直达巅顶,阻塞络道而变生诸证。因此,邢月朋老师在临证时对本病的虚实辨证尤为重视。原发性高血压的病因病机早在古代文献已有论述,如《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩,皆属于肝”,《千金翼方》指出“肝厥头痛者,肝火厥逆上攻头脑也”,“其痛必至巅顶,以肝之脉与督脉会于巅故也……”肝厥头痛必多头目眩晕,《灵枢·海论》指出“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒”,《临证指南医案·肝风》指出“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得柔和之体,遂其条达昌茂之性,何病之有”。证实原发性高血压发病与肝、脾、肾三脏直接相关,同时与肺亦有关,其主证为头痛、眩晕。2辨证论治2.1清泻肝热,兼养阴证见:头痛较剧,眩晕脑胀,目红面赤,口苦耳鸣,心烦易怒,舌赤,苔黄燥,脉弦或数。郁怒伤肝,肝郁化火,肝胆火逆,上壅于头,故头痛眩晕,脑胀,面红目赤,口苦耳鸣,烦躁易怒;舌赤,苔黄燥,脉弦数,皆为肝郁化热伤阴之征。治宜清泻肝热,兼以养阴。方选夏枯草汤合龙胆泻肝汤加减。药物组成:夏枯草15g,黄芩20g,玄参15g,龙胆草10g,栀子12g,生地黄15g,杭菊花12g,羚羊角(先煎)3g,钩藤30g,决明子15g。若头痛眩晕重者加石决明30g、珍珠母30g以潜镇肝阳;热盛口干、便燥者加生石膏30g、大黄10g以清热泻火;肝阴不足、肝风欲动而见四肢颤动者加白芍药30～60g、桑枝30g以清热柔肝,养阴熄风;失眠加炒酸枣仁20g、龙齿30g以镇静安神。2.2养肝阴阴经方证见:眩晕耳鸣,失眼多梦,烦躁易怒,腰膝痠软,甚则四肢麻木,舌质红赤,脉弦细。耳目为肝肾所主,肝肾阴虚,虚火上扰,故见眩晕耳鸣、失眠多梦、烦躁易怒;腰为肾之腑,肝主筋藏血,肝肾阴虚则见腰痠腿软;阴虚筋脉失养,故四肢麻木;脉象弦细,舌质红赤,为阴虚肝旺之征。治宜滋养肝肾,育阴潜阳。方选夏枯草汤合镇肝熄风汤加减。药物组成:夏枯草15g,黄芩15g,玄参15g,生龙骨15g,生牡蛎15g,怀牛膝15g,茺蔚子15g,桑椹30g,白芍药10g,生地黄20g,女贞子15g,桑寄生30g,磁石30g,龟版30g。若阴虚火动而心悸者加珍珠母30g、炒栀子10g、炒酸枣仁20g;阴虚风动、筋脉失养、四肢麻木者加桑枝30g、络石藤30g、豨莶草15g。2.3痰热湿浊之征证见:头胀痛如裹,心烦不眠,悸动不安,体质肥胖,平素多痰,颜面潮红,情绪易怒,胸脘闷满,舌赤,苔黄厚腻,脉弦滑或滑数。肥人气虚,内生湿痰,痰能生热,如痰热上扰,即头胀痛如裹,痰热壅胸,则心烦悸动不得眠,或胸院满闷;肝火素盛,痰浊扰动,则颜面潮红,情绪易怒;舌赤,苔黄腻,脉滑数,为痰热湿浊之征。治宜清热豁痰,平肝降逆。方选夏枯草汤合半夏白术天麻汤加减。药物组成:夏枯草15g,黄芩15g,玄参15g,天麻10g,清半夏10g,胆南星10g,钩藤30g,地龙10g,郁金12g,瓜蒌15g,天竺黄10g,黄连10g,橘红10g。如便干加大黄10g、芒硝10g以通腑泻热;中脘痞满加木香10g、厚朴12g以行气除满;偏头痛较剧加栀子15～30g、白鸡冠花30g以清肝祛风止痛。2.4肾阳盛阴,证虚阴证见:头痛眩晕,目糊耳鸣,面微红,口干,腰痠肢软,足冷或自汗出,失眠多梦,舌红,苔白,脉象沉细两尺无力。肾阴亏损,阴损及阳,阴阳俱虚,冲任不调,故见眩晕,眼花,耳鸣,面微红,此为肾精亏损,真阴不能上承,虚阳上越之象;腰为肾之府,肾虚则腰膝痠软;自汗,肢冷,为命火不足,肾阳虚弱之象;脉象沉细两尺无力为肾之阴阳俱虚之征。治宜滋补肾精,育阴助阳。方选二仙汤加减。药物组成:仙茅12g,淫羊藿12g,当归10g,巴戟天10g,黄柏10g,知母10g,山茱萸10g,桑寄生30g,黄芪30g,酸枣仁20g,夜交藤30g。如面红耳赤,烘热汗出,烦躁易怒可用当归六黄汤加味,药物组成:当归10g,生地黄10g,熟地黄10g,黄芪30g,黄芩15g,黄连10g,黄柏12g,炒栀子10g,生龙骨15g,生牡蛎15g。3原代高血压—用药经验邢月朋老师在临证中积累了丰富的用药经验,认为原发性高血压是人体阴阳平衡失调所致,具有本虚标实、上实下虚、初实久虚的特点。病机复杂,证型相兼,临证必首辨虚实,圆机活法,灵活化裁,切不可形而上学,死搬硬套,偏执一型,孟浪用药而贻误病情。邢月朋老师总结出原发性高血压的治疗原则主要有:①针对肝、脾、肾三脏功能失调,治宜滋肾阴抑肝阳(滋水涵木)或潜镇肝阳兼顾肝阴,常选夏枯头、黄芩、玄参、生龙骨、生牡蛎、龟版等;②针对原发性高血压多与中枢神经系统兴奋和抑制调节失常有关,故常适时选用炒酸枣仁、夜交藤、珍珠母、龙齿等镇静安神之品有助于降压;③原发性高血压多与情志有关,肝气郁结,气有余便是火,热极则生风,或肝肾阴虚以致虚风内动,筋脉失养而现四肢颤动、麻木者急当祛痰火以熄风,药选胆南星、黄芩、瓜蒌、川贝母、天竺黄、桑枝、络石藤、豨莶草等,痰火祛风自熄则颤动停,络脉通气血调则麻木止,可有效防治原发性高血压的急性并发症;④邢月朋老师认为中医、西医治疗原发性高血压目标一致,但又各有侧重,西医用降压药后,血压下降较快,但患者症状消失较慢。中医辨治症状消除较快,但血压下降较慢。因此,邢月朋老师治疗原发性高血压时主张在辨证论治的前提下恰当配合西医降压药,可取得标本兼治、事半功倍的效果。同时对正在服用西药降压的患者,嘱其继续服用,不能骤然停药,在参合中医辨治,疗效稳定后再酌情撤减西药,以减少血压反弹,避免心脑血管急性事件发生。4治上逆—典型病例孙某,女,68岁。眩晕16年,加重20d,于2006-07-18初诊。患者16年前因家庭纠纷,情绪激动暴怒后出现眩晕、头痛、失眠等症状,虽经多方中西药治疗,病情时轻时重,稍遇精神刺激症状即加重,当时查血压24.0/15.0kPa(180/110mmHg),长期服用复方降压胶囊,间或服用硝苯地平。20d前又因精神过度紧张激动,眩晕症状明显加重,伴有头胀、头痛、耳鸣、大便干燥、鼻衄、急躁易怒及胸闷,查血压23.0/14.0kPa(175/105mmHg),舌质红,苔黄垢,脉弦数。西医诊断:原发性高血压三期。中医诊断:眩晕。证属肝火上逆,腑实火盛。治宜清肝降火,通腑泻热。方选夏枯草汤合龙胆泻肝汤加减。药物组成:夏枯草15g,黄芩15g,黄连10g,大黄10g,生地黄15g,赭石10g,龙胆草10g,栀子10g,当归15g,泽泻10g,柴胡10g,甘草6g,木通3g,车前子10g。日1剂,水煎2次取汁300mL分2次服,服3剂。2006-07-21二诊:头晕、头胀明显减轻,大便通畅,胸闷稍缓等,舌质红,苔黄微腻,脉弦数。于初诊方中加木通10g、车前子15g,继服3剂。2006-07-24三诊:头晕、头胀、胸闷等症已消失,血压平复,仍稍有耳鸣,舌质淡红,苔薄黄,脉弦细。肝火与胃腑湿热均解,惟耳窍失聪,故以二诊方3剂继服以巩固之。按:眩晕病机比较复杂,其辨证多为本虚标实之证。其中尤以肝风、肝火为病最急,风升火动,两阳相搏,上干清空,证见眩晕。患者平素喜食肥甘,致腑实生热;又肝郁气滞化火,气火上逆,则头晕、耳鸣;腑实热结则大便干燥;上焦郁热日久,迫血上行而鼻衄;肝热气实,故急躁易怒;肝郁气滞,气机不畅则胸闷;舌质红,苔黄垢,脉弦数,属腑实火盛肝火上逆之象。本证为实证,治疗用苦寒直折其火之法,用夏枯草汤合龙胆泻肝汤清泻肝胆实火,使循经上逆之气火得以平复,再合黄连解毒汤有釜底抽薪之意,腑气已通,火势渐降,则头晕、鼻衄诸症减。方中黄连走于上,清心肝之火;生地黄清热泻火,凉血生津;赭石平肝清热,镇