应用烯丙雌醇对促排卵与宫腔内人工授精妇女体内激素水平的影响

应用烯丙雌醇对促排卵与宫腔内人工授精妇女体内激素水平的影响

烷基丙醇可以促进内源性怀孕酮（p）和人毛膜酪氨酸酶（hcg）的分泌，并对预防出生妊娠、早产和其他妊娠疾病。烯丙雌醇作为外源性孕激素,在辅助生育技术中进行黄体支持的临床疗效如何,至今尚未见相关报道。本文通过比较黄体酮、烯丙雌醇两种黄体支持方法对促排卵与宫腔内人工授精妇女体内激素水平及其妊娠结局的影响,探讨其应用于辅助生殖领域中的临床意义。1数据和方法1.1妊娠合并心脏病患者年龄分布选择2003-06-2004-09间在北京协和医院妇产科辅助生育与产前诊断中心就诊并接受宫腔内人工授精的患者共54例,不孕原因分别为排卵功能障碍、宫颈因素不孕及不明原因不孕。平均不孕年限3.8年,平均年龄31.6岁。男方年龄平均34.8岁,男方精液常规分析正常:精液量2～6mL,精子活动率>0.70,精子密度>20×109/L,精子活力a>0.25或a+b>0.50。所有女性患者均经子宫输卵管碘油造影或腹腔镜检查,证实双侧输卵管均通畅。1.2方法1.2.1促排卵、基因重组等采用自然周期或各种方案的促排卵周期氯米酚(CC)+人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵即CC+HMG,基因重组促卵泡素(FSH)+人绝经期促性腺激素促排卵即FSH+HMG,控制下超促排卵即COH,见表1。常规超声监测卵泡发育,卵泡成熟时注射HCG10000IU。HCG注射后36h进行宫腔内人工授精(IUI)。1.2.2液处理采用手淫法采集精液于无菌玻璃小杯内,液化后进行精液常规分析,采用Earle’s上游法洗涤。1.2.3宫内疾病iuiHCG注射后36h进行。1.2.4hcg、妊娠的测定患者于人工授精当日及次日进行超声监测,确定排卵日期。将排卵后的患者随机分为两组:烯丙雌醇组27例自排卵当日起口服烯丙雌醇(商品名:多力玛,每片5mg,匈牙利吉瑞大药厂生产)每日3次,每次10mg;黄体酮组27例自排卵当日起接受黄体酮(黄体酮注射液20mg,上海通用药业股份有限公司生产)肌肉注射,每日1次,每次20mg。所有患者于排卵后第0、3、6、9、12、15天取血进行HCG、泌乳激素(PRL)、雌二醇(E2)和孕酮(P)测定。排卵后第15天若月经仍未来潮,抽血查HCG,以确定有无妊娠。如未妊娠,停用所有药物;妊娠患者继续服用烯丙雌醇或肌注黄体酮至孕3个月,期间每周取血检查HCG、E2和P。1.2.5妊娠合并心脏病感染观察排卵后血激素水平的动态变化。两组患者妊娠结局的比较:生化妊娠,连续两次血HCG≥20U/L,宫内宫外未见妊娠囊。临床妊娠,血HCG≥20IU/L,超声可见宫内妊娠囊。异位妊娠,经超声或腹腔镜证实。早期流产,妊娠12周前发生胚胎丢失。1.3统计方法应用SPSS统计软件采用t检验和χ2检验进行统计学分析。2结果2.1黄体酮组患者临床妊娠和妊娠合并用药情况见表154例患者共治疗54个周期。烯丙雌醇组27个周期,3例临床妊娠,其中1例早期流产(自然周期),2例继续妊娠(COH1例、FSH+HMG1例)。黄体酮组27个周期,5例妊娠,其中临床妊娠3例,生化妊娠1例(FSH+HMG),异位妊娠1例(FSH+HMG);3例临床妊娠中,1例早期流产(CC+HMG),2例继续妊娠(CC+HMG1例、自然周期1例)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。4例继续妊娠孕妇均已足月分娩。2.2妊娠患者群内孕酮水平比较排卵后第0、3、6、9、12、15天血清HCG、PRL、E2比较差异无统计学意义。孕酮水平在排卵后第9天(28.5nmol/L及61.5nmol/L)和第12天(10.5nmol/L及21.5nmol/L)差异有统计学意义(P<0.05、P<0.01),见图1。两组中的妊娠患者排卵后第0、3、6、9、12、15天孕酮水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组中继续妊娠患者,至妊娠3个月末,每周检测HCG、PRL、E2、P水平经比较差异均无统计学意义。3新生儿畸形发生率与妊娠合并用药导致的安全性分析在口服避孕药的研究中,19-去甲睾酮衍生物的合成是其取得的一个令人瞩目的成果。在动物实验中其显示出较强的促孕效果和轻微的维持妊娠的作用,但部分可引起男性化。因此,人们尝试研制一种新药其具有较强孕激素活性而无其他副反应。采用类雌的母核结构,在17位碳原子上加入丙烯基后得到的烯丙雌醇,具有显著的促孕作用。研究证明,烯丙雌醇的孕激素活性与黄体酮相当,明显高于炔诺酮、二甲基甾酮、甲基孕酮、炔孕酮等孕激素类药物(Madjerck,1960)。对阉割后的雄性大鼠及去卵巢的雌性大鼠的研究证实烯丙雌醇无雄性化作用;对去卵巢妊娠大鼠的观察显示:烯丙雌醇无雌胚雄性化、雄胚雌性化等副反应。烯丙雌醇已有30余年的临床使用经验,在早期对其安全性曾存在分歧:1984年匈牙利新生儿出生缺陷监测系统曾显示3组婴儿畸形(畸形足、多发畸形、尿道下裂)母亲孕期烯丙雌醇使用率较高,认为其可能有致畸作用;但随后匈牙利卫生部、WHO协作中心对1980～1987年10698例妊娠期服药患者及其对照组进行病例-对照研究后认为:上述调查中存在偏倚(先兆流产、早产及不孕妇女中上述3种畸形的发生率明显高于正常,而先兆流产、早产等正是烯丙雌醇的应用指征),得到结论:婴儿畸形发生率与孕期使用烯丙雌醇无关。1998年吉瑞大药厂的定期安全性报告显示1998年全年共计8527350人使用烯丙雌醇,无不良反应及重大安全性报道。长期随访远期的女婴阴道肿瘤发生率亦未见增加,因此具有良好的安全性。在辅助生育技术中,应用药物进行黄体支持可以明显提高妊娠率。促黄体药物主要包括雌激素、孕激素和HCG,用药途径有:口服、肌肉注射及阴道内用药等。各中心的药物选择、剂量、时间、剂型各异,尚无公认的最佳黄体支持方案。近年来的资料显示:雌孕激素联合应用进行黄体支持,虽然黄体期E2水平显著升高,但妊娠率较仅用孕激素组无明显改善。应用HCG进行黄体支持的效果并不优于孕激素,并有较高的卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生风险。尽管孕激素的最佳治疗剂量及用药途径尚有争议,但口服孕激素的患者依从性明显优于其他途径。本文显示应用黄体酮或烯丙雌醇进行黄体支持,其妊娠率无明显差异。两组中排卵后各点激素水平比较,仅孕酮水平在排卵后第9天和第12天有差异。这可能与黄体后期未妊娠者血清孕酮水平迅速下降,与黄体酮相比,烯丙雌醇体内代谢产物难以检测有关。两组中继续妊娠患者,至妊娠3个月末,体内各项激素水平差异均无统计学意义,支持以上观点。因此,烯丙雌醇在辅助生育技术中进行黄体支持的临床疗效与黄体酮相似。黄体酮为油剂,有报道可引起严重的变态反应,注射部位红肿硬结,长期注射给患者带来了不便和痛苦。烯丙雌醇为口服制剂,使用方便,患者的顺应性佳,不失为辅助生育技术中进行黄体支持的一种较好选择。在以