解读癫痫持续状态中国专家共识

惊厥性癫痫持续状态来源于(成人)中国专家共识长兴县中医院急诊科周剑整理课件前言癫痫持续状态(statusepilepticus，SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症国外文献报道病死率为3％一33％中国西南部地区SE的病死率为15.8％VignateliL，TononC，D’AlessandroR．Incidenceandshort-termprognosisofstatusepilepticusinadultsinBologna，Italy．Epilepsia，2003，44：964-968．LiJM,ChenL,ZhouBetal.ConvulsivestatusepilepticusinadultsandadolescentsofsouthwestChina:mortality,etiology，andpredictorsofdeath，EpilepsyBehav，2009,14:146-149．整理课件前言关键SE预后不良改变预后的关键早期规范的药物治疗系统全面的生命支持惊厥时间过长导致不可逆脑损伤重要脏器功能损伤整理课件癫痫持续状态定义演变癫痫持续状态(statusepilepticus，SE)—1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定义：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态。—一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。(1981)—发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。(2001)—1993年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持续状态是两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作超过30min。—癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。SE发作持续时间:30min→5minLowenstein的操作定义（A级推荐）整理课件定义:CSE、SSE、RSE、Super-RSE惊厥性癫痫持续状态(CSE)(A级推荐)：发作类型最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直一阵挛，并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)微小发作持续状态(SSE)(A级推荐)：是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE发作后期，表现为不同程度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动难治性癫痫持续状态(RSE)(A级推荐)：当足够剂量的一线抗SE药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)(A级推荐)：当麻醉药物治疗SE超过24h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super—RSE整理课件推荐意见推荐Lowenstein的SE操作定义，以尽早开始AEDs（抗癫痫药）初始治疗(A级推荐)推荐CSE定义，以强调治疗快速跟进的重要性(A级推荐)推荐SSE定义，以加强临床观察和脑电图监测，并指导后续药物治疗(A级推荐)推荐RSE定义，以强化药物治疗和生命支持(A级推荐)推荐super-RSE定义，以探讨有效治疗方法(A级推荐)整理课件相关药物地西泮长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。劳拉西泮静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。整理课件相关药物苯妥英钠静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。苯巴比妥静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。整理课件相关药物丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。整理课件终止CSE推荐意见初始治疗首选药物劳拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)静注Or地西泮10mg(2-5mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)

静注Or地西泮10mg(2-5mg/min)静注后续4mg/h静脉泵注Or丙戊酸15-45mg/kg(<6mg·kg-1min-1)静推后续1-2mg·kg-1h-1静

脉泵注Or苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静注Or左乙拉西坦1000-3000mg静注Or咪达唑仑10mg肌注（静脉通路无法建立时）（B级推荐）CSE终止：临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。(A级推荐)首选药物失败后续其他AEDs（D级推荐）脑电图监测（A级推荐）整理课件终止CSE相关证据-RCT研究RCT研究（CSE）给药方案控制率P值证据等级1998美国(n=384)劳拉西泮(0.1mg/kg静脉注射)或地西泮(0.15mg/kg静脉注射)后续苯妥英钠(18mg／kg静脉注射)或苯巴比妥(15mg/kg静脉注射)或苯妥英钠(18mg/kg静脉注射)劳拉西泮(64.9%)地西泮+苯妥英钠(55.8%)苯巴比妥(58.2%)

苯妥英钠(43.6％)P=0.122级证据2001美国(n=205)劳拉西泮(2mg静脉注射)地西洋(5mg静脉注射)劳拉西泮（59.1%）地西泮(42.6%)P=0.0012级证据2006印度(n=68)丙戊酸(30mg/kg静脉注射)苯妥英钠(18mg／kg静脉注射)丙戊酸（66%）苯妥英钠（42%）P=0.0462级证据2011印度(n=79)左乙拉西坦(20mg/kg静脉注射)劳拉西泮(0.1mg/kg静脉注射)左乙拉西坦(76.3%）劳拉西泮(75.6%）P=1.002级证据2012美国(n=893)(非劣效性研究)咪达唑仑(10mg肌肉注射)劳拉西泮(4mg静脉注射)咪达唑仑(73.4%）劳拉西泮（63.4%)P<0.012级证据TreimanDM，MeyersPD，WaltonNY，etal，Acomparisonoffourtreatmentsforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus．VeteransAffairsStatusEpilepticusCooperativeStudyGroup[J]．NEnglJMed，1998,339：792-798AlldredgeBK,GelbAM，IsaacsSM，etal．Acomparisonoflorazepam，diazepam，andplaceboforthetreatmentofout-of-hospitalstatusepilepticus[J]NEnglJMed，2001，345：631—637MisraUK，KalitaJ，PatelR．Sodiumvalproatevsphenytoininstatusepilepticus：apilotstudy[J]Neurology,2006，67：340-342MisraUK，KalitaJ，MauryaPK．Levetiracetamversuslorazepaminstatusepilepticus:arandomized，openlabeledpilotstudy[J]Neurology，2012，259：645-648SilbergleitR，DurkalskiV，LowensteinD，etal．Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus[J]．NEnglJMed．2012．366：591-600整理课件终止CSE-国际指南推荐的初始治疗药物2010年欧洲指南推荐初始治疗药物劳拉西泮或地西泮后续苯妥英钠2012年美国指南推荐初始治疗药物为劳拉西泮或地西泮咪达唑仑左乙拉西坦苯巴比妥丙戊酸整理课件终止RSE（难治性癫痫持续状态）推荐意见推荐选择咪达唑仑或丙泊酚静脉注射，后续持续静脉泵注（B级推荐）*备注1考虑到药物不良反应戊巴比妥不作为常规推荐(A级推荐)脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持24-48h(A级推荐)RSE终止后，即刻予以口服AEDs如左乙拉西坦、卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸等单药或联合药物治疗(A级推荐)*备注21.咪达唑仑(0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.05-0.40mg·kg-1h-1),丙泊酚(2-3mg/kg静脉注射，可追加1-2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注4-10mg·kg-1h-1)；2.口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5-7个半衰期)，静脉用药至少持续24-48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。整理课件生命支持与重要器官保护NICU监护（A级推荐）脑功能监测与保护（持续脑电监测B级推荐，脑水肿A级推荐）呼吸功能监测与保护（A级推荐）循环功能监测与保护（A级推荐）肝功能监测与保护（B级推荐）胃肠功能监测与保护（B级推荐）骨髓功能监测与保护（B级推荐）内环境监测与维持（D级推荐）体温监测与控制（D级推荐）血药浓度监测与指导（Ｄ级推荐）整理课件生命支持与重要器官保护推荐-

NICU监护推荐意见：CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入NICU(A级推荐)相关证据：持续抽搐发作过长多种严重并发症（高热、低氧血症、高碳酸血症、肺水肿、心律失常、低血糖、代谢性酸中毒和横纹肌溶解等）AEDs或麻醉药物的应用多种药物不良反应（呼吸，循环，肝，骨髓）已有相关指南建议：将CSE患者收入NICU或ICU，以加强监护与治疗MeierkordH，BoonP，EngelsenB，eta1．EFNSguidelineonthemanagementofstatusepilepticusinadults[J]．EuroJNeurol，2010,17:348-355．BrophyGM，BellR，ClaassenJ，eta1．Guidelinesfortheevaluationandmanagementofstatusepilepticus[J]．NeurocritCare，2012,17:3-23．15整理课件生命支持与重要器官保护推荐-

呼吸功能监测与保护推荐意见：CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅度和节律)、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或)机械通气；加强肺炎的预防与治疗(A级推荐)相关证据：多项RCT研究证实，CSE患者在临床发作或初始AEDs治疗过程中可出现呼吸抑制(5．5％～42．2％)，用药期间必须加强呼吸功能监测，必要时可行气管插管和机械通气(2级证据)2013年中国一项纳入101例CSE患者的AEDs不良反应分析显示：地西泮和苯巴比妥均可导致呼吸抑制(5．2％和13．0％)，并须气管插管和机械通气。(2级证据)对持续抽搐和麻醉药物应用患者，须即刻气管插管和机械通气(2级证据)宿英英，田飞，陈卫碧，等．静脉应用负荷剂量抗癫痫药物的安全性[J]．药物不良反应杂志，2013，2：583-588．整理课件终止CSE流程（1）第1步SE初始处理（0-30min）鼻导管或面罩吸氧生命体征监测静脉通路建立血糖、血常规、血生化、动脉血气检查血、尿药物或毒物筛查气管插管和机械通气准备知情同意书签署，告知终止SE药物不良反应风险脑电图监测从第1步开始到第7步监测结束第2步SE初始治疗（0-30min）地西泮10mg(2～5mg/min)静脉推注，可间隔10min重复一次或咪达唑仑10mg肌内注射(静脉通路无法建立时)整理课件七、终止CSE流程（2）第3步SE初始治疗（30-90min）地