辅助生殖技术施行过程中冷冻胚胎的伦理问题

辅助生殖技术施行过程中冷冻胚胎的伦理问题

超排出是以往体外受精原体的胚胎移植（ivf-et）过程中的一个重要步骤。在ivf周期内，患者可以获得多个卵巢发育，获得比自然周期更多的卵，并获得更多可选择的胚胎，以提高临床育种率。因此大部分病人在进行新鲜胚胎移植后均可能有剩余的可利用胚胎进行冷冻保存。据统计多数生殖中心有超过70%的IVF周期中有剩余可利用胚胎产生。而且随着近几年辅助生殖实验室技术与临床超排卵技术的日益优化、胚胎冷冻技术的不断发展,每个生殖医疗机构均有大量的胚胎冷冻,冷冻胚胎的去向日益成为医疗机构面临的一个亟须关心的问题,对于冷冻胚胎如何处置更引发了一系列伦理和法律方面的争议。笔者通过对在佛山市妇幼保健院生殖中心进行胚胎销毁的病例进行整理、回顾分析,以期得出处理胚胎销毁问题的一点思考与建议。1数据和方法1.1冷冻胚胎撤销自2010年4月至2013年1月,共有41名曾在佛山市妇幼保健院生殖中心行IVF-ET后获得剩余胚胎进行冻存的夫妇要求进行冷冻胚胎销毁。要求进行胚胎销毁的原因分别是离婚、已生育健康小孩、转诊、对治疗绝望要求放弃治疗等,另有一对夫妇拒绝说明原因,两对夫妇由于解冻胚胎移植前对是否移植胚胎产生纠纷,男方拒绝签字并离开,导致无法执行胚胎移植。1.2方法1.2.1病人提前注册要求进行胚胎销毁的患者夫妇提前电话通知护理人员预约胚胎销毁时间。1.2.2确认证书证明胚胎销毁当天,患者夫妇必须携带双方身份证、结婚证(或离婚证)以备检查。1.2.3加强对妊娠合并心脏病患者的东南角外谈由主诊医师与患者就胚胎销毁进行详细的知情谈话并签署相关知情同意书,谈话内容包括冷冻胚胎数量、质量、销毁胚胎原因等,谈话医师必须提前熟知患者的病历情况,并在谈话中获取夫妇任何一方的真正意见,避免某一方在压力下逼迫同意胚胎的处理意见而导致日后纠纷。1.2.4确认患者身份、胚胎处置原因由胚胎培养室工作人员进行操作。在进行胚胎销毁前,培养室工作人员必须再次与患者确认患者身份、胚胎处置原因与意见。在得到患者双方的统一的肯定意见后,在患者胚胎冷冻的相关登记与记录中要求患者签字确认胚胎销毁,并在患者夫妇双方当场监督,确认冷冻胚胎麦管信息后,将该夫妇的冷冻胚胎进行空气解冻销毁。2取消撤销胚胎要求2.1自2010年4月至2013年2月,共有41对在生殖中心有冷冻胚胎保存的夫妇要求进行冷冻胚胎销毁,其中7对夫妇经过知情谈话后取消销毁胚胎要求,此7对夫妇中,因已生育健康婴儿的5对,因冷冻胚胎质量较差对治疗没信心的1对,因夫妇双方意见未能坚决统一暂缓销毁胚胎的1对;另外34对夫妇经过知情谈话后仍坚持进行胚胎销毁。1.234例坚持进行并最终实施胚胎销毁的患者共销毁胚胎262个,原因分别是已生育健康小孩、离婚、对继续治疗失去信心、转诊等,具体情况如表1。3妊娠合并妊娠和分娩妊娠的胚胎保存与处置体外授精技术的问世与发展,打破了人类生育繁殖的自然规律,使得生育与两性关系的紧密联系被人为割裂。虽然这些技术的发展给不孕不育夫妇带来了福音,但在另一方面也给人们带来了无可避免的伦理、法律、甚至宗教问题。各个国家的生殖伦理专家与相关法律专家也不得不在诸如生殖技术来源婴儿的法律地位界定、受精卵与胚胎的地位、冷冻胚胎的归属等问题中左右为难,衡量着一个既符合法律要求又不违背伦理道德,同时不破坏社会信仰的平衡。虽然生殖医学技术发展到今天,已有一种趋势是不再提倡超促排卵数量越多越好,获得胚胎越多越好,而是尽量地使用微小剂量进行超排卵,甚至进行自然周期的体外受精技术,但目前,为了减少多次取卵给患者带来的痛苦,大多数中心仍采用常规超排卵技术以获得足够多的卵子,目的是在新鲜胚胎移植后将多余的胚胎冷冻保存,在一次周期不成功的情况下用冷冻胚胎进行下一周期的移植,提高累积妊娠率。然而这也引发了一系列的伦理学问题:①胚胎冷冻保存的目的是以备患者在适当时候解冻移植以获得妊娠,但对于冷冻胚胎的最长保存期并没有明确的限制,有文献报道保存时间可达5年,甚至13年之久。但随着胚胎冻存时间的推移,不孕夫妇利用胚胎的可能性也在减少,甚至实际上有相当一部分胚胎将永远不会被使用,则这些胚胎到底应该保存多长时间?能不能销毁?应何时销毁?②如果一对夫妇在冻存胚胎后一方或双方不幸逝世,该如何处理他们的胚胎?③夫妇离婚后胚胎如何处置?特别是离婚夫妇意见不统一时应如何处理?④一方因故失去思维能力,另一方是否能单独决定冷冻胚胎的处置等。因为以上甚至更多的伦理与法律问题未能有一个符合国情的、可操作性强的、统一的原则,将有越来越多的胚胎等待销毁。对此,不同国家有不同的规定,其中许多国家法律规定胚胎冷冻超过一定期限必须销毁,如丹麦的胚胎冷冻最大期限是24个月,超过期限的胚胎或用于不孕症研究或销毁或用于干细胞研究,其他国家的胚胎保存法定时限如奥地利、挪威、瑞士1年,西班牙、加拿大、法国、英国5年,澳大利亚10年;英国早在1990年已立法规定了《人工授精和胚胎法案》,其中也提到了胚胎冻存时间与胚胎销毁内容;而我国目前仍未就冷冻胚胎保存期限以及其处理方法提出明确的规定,导致国内生殖中心虽然与患者签署了相关胚胎保存期限以及超过保存期限的处理措施的知情同意书,仍然未能真正对超过保存期的胚胎进行处理。面对辅助生殖技术中产生的越来越多的冷冻胚胎以及患者对自身冷冻胚胎处置权利意识的提高,佛山市妇幼保健院生殖中心建立了有关胚胎处置一个较为完整的流程。在胚胎移植日培养室工作人员与患者夫妇进行知情谈话并签署《配子、胚胎情况及处置知情同意书》和《胚胎冷冻保存同意书》,由患者自行决定剩余胚胎的处理方式;患者在超过所签署的冷冻保存时间后可继续要求延长冷冻时间,续交冷冻费用;如果超过冷冻期联系患者未再要求延长冷冻时间,则要求患者夫妇双方前来医院监督执行胚胎销毁程序;患者夫妇也可自行联系医院要求和预约胚胎销毁。胚胎销毁前,为避免因不了解胚胎保存期限与冷冻效果而盲目销毁胚胎,或一方在另一方压力下被迫同意销毁胚胎等情况导致的胚胎浪费以及可能导致的一方在未知情况下失去生育机会的情况,要求夫妇双方必须同时在场。同时临床医师以及培养室工作人员均要求针对每对夫妇进行不少于10分钟的知情谈话,既要详细说明胚胎保存的意义,又充分理解和尊重患者夫妇的愿望,维护和尊重患者知情同意权。在明确销毁胚胎原因与双方意见后方可执行胚胎销毁程序。胚胎销毁过程应在夫妇双方当面确认以及监督下,由不少于两名培养室工作人员执行,所有有关该患者冷冻胚胎情