心脏康复指南完整版

心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础

上，对病人进行运动训练、生活方式、精

神和心理上的综合指导，以安全有效地预

防心脏病的一些并发症，减少心脏病恶化

的危险性，提高患者的生存质量。1冠心病康复

LOREM

IPSUM

DOLOR

LOREM

20

世

纪

8

0

年

代

的

随

机

对

照

试

验

证

明

心

脏

康

复

能

够

降

低

心

肌

梗

死

后

患

者

全

因

死

亡

率

8

％

~37

％

和

心

血管死亡率7％

~38％

稳

定

性

心

绞

痛

、

冠

状

动

脉

旁

路

移

植

术

(CABG)、

经

皮冠状动脉介入治疗(PCI)

、各种原因导致的慢性

心力衰竭

、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移

植术后患者

都可从心脏康复项目中获益

心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程降低急

性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。《中国心血管病报告2013》Ø

血脂异常Ø

吸烟、饮酒Ø

高血压Ø

糖尿病Ø

腹型肥胖Ø

心理社会压力

Ø

摄入水果蔬菜少

Ø

规律的体力活动少冠心病可防可控，二级预防是冠心病康复的一部分！

生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合

理

饮食、科学的运动以及睡眠管双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康

的

恢复循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗

的

基础上。生活质量的评估与改善：冠心病康复的目的是

提

高患者生活质量。职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回

归

家庭、回归社会。运动处方冠心病康复的五大处方

戒烟处方心脏康复营养处方药物处方心理处方▪

Phase

I:（

In

hospital）院内康复期▪

Phase

II:（

Early

post

discharge

period）院外早期

康复或门诊康复期▪

Phase

III:

（

Long

term

maintenance

of

Lifestyle

changes

including

formal

exercise

programmes

）

院外长期康复期

目标缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，

增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避

免卧床带来的不利影响，提醒戒烟并为Ⅱ期康复提

供全面完整的病情信息和准备

内容1.患者早期病情评估：进一步明确冠心病的诊断，

了解患者目前症状及药物治疗情况(表1)；明确冠心

病的危险因素(表2)，制定干预计划。2.患者教育3.运动康复及日常生活指导4.出院计划生存教育(1)请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。(2)

告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关

(3)

一旦发生应积极处理

步骤：①停止正在从事的任何事情；②

马上坐下或躺下；③

如果症状1～2

min后没有缓解立即舌下含服硝酸甘油1片

(0．

5mg)；若3～5

min后症状不缓解或加重，再舌下含服1片；

必要

时5

min后再含服1片；如果经上述处理症状仍不缓解或不

备有

硝酸甘油应马上呼叫急救电话就近就医。戒烟

心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。运动康复启动参考标准

过去8

h内无新发或再发胸痛

心肌损伤标志物水平没有进一步升高

无明显心力衰竭失代偿征兆

过去8

h内无新发严重心律失常或心电图改

变。康复干预通常于入院24

h内开始，如果病情

不稳定，应延迟至3～7

d以后酌情进行

患者运动康复和恢复日常活动的指导必须

在心电和血压监护下进行运动量宜控制在较静息心率增加20

次／min

左右，患者感觉不大费力(Borg评分<12)TIPS:CABG患者术后需进行呼吸训练，用力咳嗽促进排痰，

预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法，避免患

者术后因伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时

手术伤口震裂，可让患者手持定制的小枕头，保护伤口。

代谢当量（metabolite

equivalents，METs）是在运动试验

中通过运动心、肺功能直接测定耗氧量而计算出来的。

在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5ml／kg，定为

1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗为

3.5ml/kg的倍数，即为其代谢当量数METs。用METs表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢

的情况，用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动

能力（ADL）水平，是一种公认的客观指标。

患者主观的用力程度是重要的评价指标。常用

Borg自觉劳累分级（rating

of

Perceived

exertion，

RPE）进行量化评估

重视患者的自觉劳累程度，特别是在缺乏必要的

监测设备或不宜用心率作为自我监测指标时（如

患者服用影响心率的药物β受体阻滞剂等时）分级RPE67891011121314151617181920非常非常轻很轻松轻度用力（唱歌）有点累（谈话）较累（气喘）很累极累达到最大心率的百分比50-60%60-70%75-85%

给予出院后的日常生活及运动康复的指导

告诉患者出院后应该和不应该做什么

评估出院前功能状态（如病情允许建议出

院前行运动负荷试验或6

rain步行试验）

告知患者复诊时间推荐患者参加院外早期心脏康复计划

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的

试

验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。

要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6

分

钟的步行距离，若6分钟步行距离<150m为重度心功能不全；

150～425m

为中度心功能不全；426～550m

为轻度心功能不全＞

550m

为心功能正常或200m运动测试或低水平运动试验

一般在出院后1~6个月进行。PCI、CABG后常规2~5周进行。除了患者评估、患者教育、日常活动指导

、心理支持外，这期康复计划增加了每周

3—5次心电和血压监护下的中等强度运动，

包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等

。每次持续3O～90

min，共3个月左右。

推荐运动康复次数为36次，不低于25次。康复对象

对AMI和(或)ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或

CABG后6个月内的患者建议尽早进行康复计划。

暂缓康复治疗：不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，

未控制的严重心律失常，未控制的高血压（静息

收缩压>160

mm

Hg或静息舒张压>100

mm

Hg）

患者评估既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平

常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查（心

肌损伤标志物、超声心动图、运动负荷试验以及

心理评估）对患者进行评定及危险分层

低危层心

肌

梗

死

住

院

时

无

临

床

并

发

症

，

无

心

肌

缺

血

的

证

据

，心脏功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF≥50%），无严重室性心律失常中危层ST段呈水平型或下斜型压低≥2mm，冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆

性的，有不稳定性心绞痛发作，心脏功能容量5～7METs，左室功能轻、中度受损（LVEF

40%～49%），无严重室性心律失常高危层心肌梗死波及左室范围≥35%，缺血性胸痛持续或反复发作≥24h，住院期间

有充血性心力衰竭症状心脏功能容量≤5METs休息时LVEF＜40%，运动负荷试验时伴有低血压反应或ST段下降＞1mm，在峰值心率≤135次/分

时ST段压低≥2mm，严重异常的室性心律失常

通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变

化，对已知或怀疑患有心血管疾病，尤其是冠心

病进行临床评估的方法。

绝对禁忌证：(1)AMI(2

d内)；(2)不稳定性心绞痛；(3)未控制的心

律失常，且引发症状或血液动力学障碍；(4)心力衰

竭失代偿期；(5)三度房室传导阻滞；(6)急性非心原

性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；

(7)运动系统功能障碍，影响测试进行；(8)患者不能

配合。

相对禁忌证：(1)左主干狭窄或类似情况；(2)重度狭窄性瓣膜病；

(3)电解质异常；(4)心动过速或过缓；(5)心房颤动且

心室率未控制；(6)未控制的高血压

达到目标心率出现典型心绞痛出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕

、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行随运动而增加的下肢不适感或疼痛出现sT段水平型或下斜型下降≥O．15

mV或损伤型sT段抬

高≥2．0

mV出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、

R

onT室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏

、心房颤动等运动中收缩压不升或降低>10

mm

Hg；血压过高，收缩压

>220

mm

Hg运动引起室内传导阻滞；患者要求结束运动。

极量运动试验:逐级增加运动量和氧耗量，达到高

水平运动量时，氧耗量也达到最大，继续增加运

动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量

运动。极量运动试验很少用于冠心病患者；

次极量运动试验有一个预先设定的终点，通常为

预

测

最

大

心

率

的

7

0

％

～

85

％

，

或

峰

值

心

率

为

1

20

或

为

主

观

设

定

的

代

谢

当

量

水

平

如

5

METs

。较低水

平的次极量运动试验常用于AMI后4～6

d的患者

症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试

验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI

后14

d以上的患者。

第一步：准备活动

持续5一10

min

采用低水平

有氧运动，目的是放松和伸展肌肉、

提高关节

活动度和心血管的适应性，预防运动诱

发的心

脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步：训练阶段

时间30～90

min

包含有氧运

动、阻抗运动、柔韧性运动等，有氧

运动是基

础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

第三步：放松运动

持续5—10

rain

有利于运动系

统的血液缓慢回到心脏，避免心脏

负荷突然增

加诱发心脏事件。放松方式可以是慢

节奏有氧

运动的延续或是柔韧性训练，病情越重

放松运

动的持续时间宜越长。

方

式

：

行

走

、

慢

跑

、

骑

自

行

车

、

游

泳

、

爬

楼

梯

，

以

及

在

器

械

上

完

成

的

行

走

、

踏

车

、

划船等，每次运动20—40

min。

建议初始从20

min开始，根据患者运动能力

逐步增加运动时间。

运动频率3～5次／周

运动强度为最大运动强度的50％

一80％

通常采用心率评估运动强度

心

率

储

备

法

：

目

标

心

率

：

(

最

大

心

率

一

静

息

心

率

)

×

运

动

强

度

％

+

静

息

心

率

。

此

法

不

受

药

物

(

B

受

体

阻

滞

剂等)的影响，临床上最常用

无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60％

左

右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此

参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得。

目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次／

min，此方法简单方便，但欠精确。

自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表，通

常建议患者在12～16分范围内运动。

常用的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、

哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带等

初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量

的30％

～4o％

，下肢为50％

一60％

，

Borg评分11～13分。注意运动过程中用力时呼气，放松时吸气

，不要憋气。

训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，

并逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6～15

s，逐

渐增加到30

s，如可耐受可增加到90

s，期

间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感

觉疼痛，每个动作重复3—5次，总时间10

rain左右，每周3～5次。

根据运动负荷试验测得患者最大运动能力

，将目标活动时的METs值与患者测得的

METmax比较，评估进行该活动的安全性

开车所需能量消耗水平较低(<3

METs)。一

般而言病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动活动项目1.

家务活动kJ/minKcal/mmMETs7.24.13.4整理床铺8.82.11.8穿衣8.82.11.8沐浴11.31.82.3简单地清洁房间治疗性活动轻木工活，磨砂板，抛光，纺织篮筐12.611.73.02.82.52.3轻度机械性活动2.

步行2km/h,3km/d9.62.31.93.5km/h远足11.72.82.35.0km/h远足15.93.83.23.

园艺劳动10.02.42.0用水桶浇水7.51.81.5挖掘8.82.11.8耙地10.52.52.1种花、种菜11.72.82.3用尖镐挖土13.83.32.8修剪树枝

低风险的心肌梗死患者(年龄<70岁，左心室

射血分数>45％

，1-2个血管病变且PCI成功)

行PCI后2周即可重返工作。

心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评

分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测

因子。

太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有

利于冠心病患者康复。体外反搏也可用于冠心病患者的康复

心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服

务，是Ⅱ期康复的延续。

此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动

习惯。

低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患

者的运动康复中仍需医学监护。

纠正危险因素和心理社会支持。

抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服

用阿司匹林80—100

mg／d，若不能耐受可用氯吡格雷75

mg／d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用

阿司匹林100

mg／d和氯吡格雷75

mg／d治疗12个月

β受体阻滞剂和ACEI／ARB：若无禁忌证，所有冠心病患

者均应使用B受体阻滞剂和ACEI

／ARB

。B受体阻滞剂可

选择美托洛尔、比索洛尔和

维地洛，将患者清醒时静息

心率控制在55-60次/分他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使人院时患者TC

和(或)LDL—C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀

类药物

合理膳食戒烟限酒控制体质量(BMI

18.5-23.9）

控制血压（<130／80mmHg

）

调节血脂控制血糖（糖化血红蛋白47％）

心率管理

（55-60次/分）

改善症状、减轻缺血

评估患者的精神心理状态

了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济

状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。

通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育

和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与

患者的教育和咨询。

轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑

郁症状明显者给予对症药物治疗，

病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗

失眠(<6

h)和睡眠过多(>9h)是年龄>35岁无心脏病

史成年人发生冠心病的独立危险因素

治疗原则(1)综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。

(2)镇静安眠药治

疗要短程、足量、足疗程。

(3)个性化治疗：根据患者年

龄、过去疗效、患者的药物治

疗意愿和对治疗药物的选

择、耐受性及治疗费用等因素，

选择合适药物进行治疗。

(4)选择有适应证处方的药物。生

活

方

式

相

关

疾

病

运

动

训

练

适

应

证

及

禁

忌

证悻

动

训

练

在

生

活

方

式

相

关

性

疾

病

中

的

适

应

症

和

禁

忌

症诊

断适

应

症禁

忌

症相

对

适

应

症高

血

压接

受

抗

高

血

压

治

疗

且

血

压

控

制

在

禁忌症血压之下；40

岁男性及

so岁

以

上

女

性

应

接

受

压

力

负

荷

试

验如

果

压

力

负

荷

试

验

无

法

进

行

，

则

进

行

步

行

或

其

它

更

小

负

荷

的

运

动

方

式

。血压

160-

179/95-99mmHg

；正

在血压大

于

180/

10伽mHg;胸

部

x

线

片

显

示

心

胸

比

例

(

CTR

）

注55

%；心电图显示，

有

严

重

心

律

失

常

或

心

肌

缺血

性

改

变

〈包

括运动负荷试

验阳性的情况〉

；眼底镜检查有高血压性改变

（

l

i

b

或

以

上）

；尿蛋

白注

100mg/dl

..140-159/90

-

94mmHg糖

尿

病』空腹血糖

110

139mg/dl空腹血糖在

140-249mg/d

l；正在

接

受

抗

糖

尿

病

治

疗

且

血

糖

控

制

在

禁忌症血糖之下

；40

岁男性及

50

岁

以

上

女

性

应

接

受

压

力

负

荷

试

验

p

如

果

压

力

负

荷

试

验

无

法

进

行

，

则

进

行

步

行

或

其

它

更

小

负

荷

的

运

动

方

式

。血

脂

异

常血清总胆固醇：220-249mg

/dl

甘

油

百

旨

：

150-299mg/

d

l空腹血糖主主250mg/dl尿

翻体阳性

；糖尿病视网膜改变

。血

清

总

胆

固

醇

注

2

5

0

m

g/dl甘

油酶值2主

300mg/dl：正在接受血脂

控制

；40

岁男性及

50

岁以上女性

应

接

受

压

力

负

荷

试

验

，

如

果

压

力

负

荷试验无法进行3

则进行步行或其

它

更

小

负

荷

的

运

动

方

式

。肥

胖身

体

质

量

指

数

：

24

.

0

-2

9

.

9身

体

质

量

指

数

（BMI）在

2

4

.0-29.9;身体质量指数

（

BMI

）

注

30.0对

腿

部

关

节

紊

乱

有

详

细

的

评

估

；

运

动

受

限

。2心脏术后康复

LOREM

IPSUM

DOLOR

LOREM

CABG术后心脏康复可以改善症状、运动耐

力及心血管危险因素（A级推荐）

心脏瓣膜术后可以改善症状、运动耐力（A

级推荐）心脏术后尽早下地（B）心脏术后注意误吸（B）减少胸带或其它抑制胸廓活动的物体使用

以免减缓患者恢复（C）激励式肺量计以减少肺部并发症(B)

患者如无以下问题，可以考虑进行活动：

低心输出量综合症▪

使用生命支持设备如呼吸机、IABP或PCPS▪

使用心脏毒性药物如高剂量的去甲肾上腺素及儿茶酚

胺等▪▪▪▪SBP<=80-90mmHg（在有心脏药物时）

四肢冰冷，皮肤苍白有代谢性酸中毒尿排出量<=0.5-1.0ml/kg/hr持续2小时▪

使用Swan-Ganz导管

患者如无以下问题，可以考虑进行活动：

休息时心率>=120bpm血压不稳定血流动力学不稳定的心率失常有呼吸困难或呼吸急促（休息进呼吸频率>30/min）术后有出血倾向早期注意误吸、肺部并发症、减少胸廓受限

如果运动不诱发如下症状可以进入下一水平

胸痛、呼吸急促，严重疲劳、头晕、腿痛、

皮肤苍白或出冷汗呼吸急促（>30/min）房颤或心律失常加剧缺血性ECG改变血压的急剧变化心率增加>=30,或血氧饱和度低于90%可以加抗阻训练，但避

免三个月内做上肢的大强度抗阻训练

术后4-10天，步行可达30-100m时可以进行

心肺运动试验及有氧训练，患者同时必须

满足下列条件：无发烧，炎性反应改善无大量心包或胸腔积液无新发展的房颤或房扑血红蛋白>=8g/dl有氧训练强度为AT水平或靶心率为=（最大

心率-安静心率）*目标强度+安静心率3心律失常康复

LOREM

IPSUM

DOLOR

LOREM

没有下列问题的室性期前收缩患者可以考

虑进行运动训练室速▪

R

on

T室早频繁单源或多源的室性期前收缩（>=30%）

成对室早（>=2次/分）

运动改善室早的机制通过改善心肌缺血增加室性心律失常的阈值

下降交感活性及血儿茶酚胺水平增加副交感活性下降β受体敏感性改善心功能及心脏肥大▪

Derease

in

overdrive

suppression改善能量代谢包括脂质代谢减缓精神紧张

由于房颤患者左室充盈压下降，可以致心

输出量减少，从而减少运动能力

运动训练可以改善慢性房颤患者的运动能

力心脏手术患者术前及术后即开始心脏康复

以避免术后房颤

心肺运动试验确认患者安静时心室律在110次/分及无心衰的

情况下确认患者心室律控制：心律变异指数=（最大心

率一安静心率）/运动时间<=10次/分运动训练不能采用心率作为强度指标可以采为20%-40%或40%-60%最大Mets作为低

、中强度指标无法做运动试验者可以采用Borg评分作为强度

指标4心衰康复LOREM

IPSUM

DOLOR

LOREM急性心力衰竭

急性心力衰竭患者的心脏康复1.2.3.4.通过促进早期行走来预防床位休息的不利

影响确保迅速安全的