原发性高血压继发性高血压教学课件

第五章高血压心血管内科黄涛第一节原发高血压第二节继发高血压重点难点熟悉了解掌握原发高血压（高血压病）地临床表现,诊断,鉴别诊断,危险分层与治疗原则常见地继发高血压常用降压药物种类及特点降压药物地选择与联合用药原则高血压急症地治疗原发高血压地发病机制高血压病地几种特殊临床类型原发高血压第一节以体循环动脉压升高为主要临床表现地心血管综合征心脑血管疾病地最重要地危险因素常与其它心血管危险因素存可损伤重要脏器,如心,脑,肾地结构与功能最终导致这些器官地功能衰竭原发高血压

（primaryhypertension）内科学（第九版）分类收缩压舒张压正常血压＜一二零与＜八零正常高值血压一二零～一三九与（或）八零～八九高血压≥一四零与（或）≥九零一级高血压（轻度）一四零～一五九与（或）九零～九九二级高血压（度）一六零～一七九与（或）一零零～一零九三级高血压（重度）≥一八零与（或）≥一一零单纯收缩期高血压≥一四零与<九零（一）血压地定义与分类（单位:mmHg)我高血压患病率呈增长态势,血压防治任重道远发病率（%）按二零一零年我口地数量与结构,目前我约有二亿高血压患者,一/五地成患有高血压二零一零年高血压控制率,治疗率,知晓率有所提高,但血压控制管理仍任重道远所占比例（%）一.二零零五高血压指南二.高血压防治指南（二零零九年基层版）三.二零一零高血压指南（一）高血压地病因遗传因素环境因素其它因素（一）高血压地病因遗传因素:家族聚集,父母均有高血压,子女发病率高达四六%,约六零%地患者有家族史。可能存在主要基因显遗传与多基因关联遗传（目前尚无突破）。（一）高血压地病因环境因素:饮食:低钾高钠高蛋白,饱与脂肪酸与多不饱与脂肪酸比例,酗酒。精神刺激:城市脑力劳动者,精神紧张度高职业者吸烟（一）高血压地病因其它因素:体重,药物,SAHS神经机制肾脏机制激素机制血管机制胰岛素抵抗（二）高血压地发病机制大脑皮层兴奋,抑制衡失调（二）高血压地发病机制神经机制精神紧张长期焦虑烦躁感神经活动增强血管收缩周围血管阻力上升血压升高（二）高血压地发病机制内科学（第九版）肾水钠潴留各种病因肾水钠潴留维持全身血流自身条件小动脉阻力增加高血压（二）高血压地发病机制血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE小动脉收缩醛固酮分泌激活感神经高血压血管重构激素机制:RAAS激活血管紧张素原肾素（二）高血压地发病机制血管机制血管内皮NO/PGI二EDCF/ET舒张血管收缩血管失衡血压升高（二）高血压地发病机制内科学（第九版）胰岛素抵抗高胰岛素血症感神经活亢肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（二）高血压地发病机制胰岛素抵抗或高胰岛素血症高胰岛素血症细胞Na+-K+-ATP酶活改变增加细胞Na+内含量刺激感神经活增强增加肾脏对水,钠地重吸收血压升高高钠,低钾膳食是我大多数高血压患者发病地主要危险因素之一超重与肥胖将成为我高血压患病率增长地又一重要危险因素脑卒是我高血压群最主要地心血管风险我群叶酸普遍缺乏,导致血浆同型半胱氨酸水增高,增加高血压患者脑卒风险（三）我群高血压特点心脏:左心室肥厚与扩张;冠状动脉粥样硬化与微血管病变脑:脑血管缺血与变,易形成微动脉瘤,发生脑出血;脑动脉粥样硬化,粥样斑块破裂可并发脑血栓形成;脑小动脉闭塞病变,引起腔隙脑梗塞肾脏:肾小球纤维化,萎缩,以及肾动脉硬化视网膜:视网膜小动脉痉挛,硬化（四）病理（四）病理Keith-Wagener眼底分级法I级:视网膜动脉变细,反光增强II级:视网膜动脉狭窄,AV叉压迫III级:眼底出血,棉絮状渗出IV级:视神经乳头水肿高血压左心室肥厚高血压脑出血内科学（第九版）内科学（第九版）胸片靴型心大多数起病缓慢,缺乏特殊临床表现常见症状头晕,头痛,颈项板紧,疲劳,心悸视力模糊,鼻出血受累器官地症状,如胸闷,气短,心绞痛,多尿等降压药地不良反应所致症状（五）临床表现——症状内科学（第九版）一般较少颈部,背部两侧肋脊角,上腹部脐两侧,腰部肋脊处血管杂音心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢,收缩期杂音或收缩早期喀喇音有些体征常提示继发高血压可能腰部肿块提示多囊肾股动脉搏动延迟出现或缺失,下肢血压明显低于上肢,提示主动脉狭窄向心肥胖,紫纹与多毛,提示皮质醇增多症（六）临床表现——体征脑血管病:包括脑出血,脑血栓形成,腔隙脑梗死,短暂脑缺血发作心力衰竭与冠心病慢肾衰竭主动脉夹层（七）并发症血液生化（钾,空腹血糖,总胆固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇与尿酸,肌酐）全血细胞计数,血红蛋白与血细胞比容尿液分析（蛋白,糖与尿沉渣镜检）心电图（八）实验室检查——基本项目二四小时动态血压监测超声心动图颈动脉超声眼底胸部Ｘ线检查（九）实验室检查——推荐项目餐后二小时血糖血同型半胱氨酸尿白蛋白定量,尿蛋白定量脉搏波传导速度以及踝臂血压指数不同地昼夜血压波动类型正常地昼夜血压波动节律呈杓型,夜间血压下降一零%~二零%,其它病理地昼夜血压波动类型有超杓型（夜间血压下降≥二零%）,非杓型（夜间血压下降小于一零%）与反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压）上床起床BP（mmHg）时间一三五/八五一二零/七五非/反杓型超杓型杓型睡觉一名男高血压患者地超声心动图,显示室间隔与左室后壁肥厚,左室扩大颈动脉超声显示一名高血压患者颈总动脉与颈动脉窦部斑块室间隔左室后壁血浆肾素活,血与尿醛固酮血与尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素血与尿儿茶酚胺肾与肾上腺超声,CT或MRI睡眠呼吸监测（十）实验室检查——选择项目确认血压增高及血压水排除继发高血压其它心血管病危险因素有无靶器官损伤及其它临床情况总体心血管危险地评估（十一）诊断与评估采用经过核准地汞柱示或电子血压计,安静状态座位诊室肱动脉血压非同日测量三次血压值收缩压均≥一四零mmHg与（或）舒张压均≥九零mmHg患者既往有高血压史,正在使用降压药物,血压正常家庭自测血压收缩压≥一三五与（或）舒张压≥八五mmHg二四动态血压收缩压均值≥一三零与（或）舒张压≥八零mmHg,白天收缩压均值≥一三五与（或）舒张压均值≥八五mmHg,夜间收缩压均值≥一二零与（或）舒张压均值≥七零mmHg（十二）诊断其它危险因素与病史血压一级高血压二级高血压三级高血压无低危危高危一-二个其它危险因素危危很高危≥三个其它危险因素,或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水分层影响高血压患者心血管预后地重要因素心血管危险因素靶器官损害伴随临床疾患高血压（一～三级）年龄>五五（男）;>六五（女）吸烟糖耐量受损与（或）空腹血糖受损血脂异常TC≥五.七mmol/L（二二零mg/dl）或LDL-C>三.三mmol/L（一三零mg/dl）或HDL-C<一.零mmol/L（四零mg/dl）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男<五五岁,女<六五岁）腹型肥胖（腰围男≥九零,女≥八五或肥胖（BMI≥二八kg/m二）血同型半胱氨酸升高（≥一零μmol/L）左心室肥厚心电图:Sokolow（SV一+RV五）>三八mm或Cornell（RaVL+SV三）>二四四零mm·ms;超声心动LVMI男≥一二五g/m二,女≥一二零g/m二颈动脉超声IMT≥零.九mm或动脉粥样硬化斑块颈股动脉PWV≥一二m/sABI<零.九eGFR<六零ml（min·一.七三m二）或血肌酐轻度升高一一五～一三三μmol/L（一.三~一.五mg/dl,男）一零七～一二四μmol/l（一.二~一.四mg/dl,女）尿微量白蛋白三零～三零零mg/二四h或白蛋白/肌酐≥三零mg/g脑血管病脑出血,缺血脑卒,短暂脑缺血发作心脏疾病心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,慢心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病,肾功能受损,肌酐≥一三三μmol/L（一.五mg/dl,男）,≥一二四μmol/L（一.四mg/dl,女）尿蛋白≥三零零mg/二四h周围血管病视网膜病变出血或渗出,视乳头水肿糖尿病（十三）高血压地鉴别诊断肾脏病变肾小球肾炎,慢肾盂肾炎,肾血管病变内分泌疾病原发醛固酮增多症,皮质醇增多症,嗜铬细胞瘤等血管病变主动脉缩窄,多发大动脉炎颅脑病变颅内肿瘤,颅内压增高其它睡眠呼吸暂停综合征,高原病,红细胞增多症,药物主要目地:最大限度地降低心血管病死亡与病残地总危险治疗原则:不仅仅是降压根据心血管危险分层（低危,危,高危,很高危）确定治疗方案干预所有可逆地心血管病危险因素（高血压,吸烟,血脂异常,糖尿病等）处理存在地各种临床情况（心,脑,肾,血管）（十四）高血压治疗地目地与原则一.血压控制目地值一般应＜一四零/九零mmHg糖尿病,慢肾脏病,心力衰竭或冠心病患者,血压控制目地值＜一三零/八零mmHg老年收缩期高血压:收缩压控制于一五零mmHg以下,如果能够耐受可降至一四零mmHg以下我地临床研究显示依那普利联合叶酸较单用依那普利降低高血压患者首发脑卒风险二.治疗生活方式干预减轻体重:BMI<二四KG/M二减少钠盐摄入:≤六g/d补充钾盐:新鲜蔬菜水果新鲜蔬菜四零零~五零零g/d减少脂肪摄入:≤二五%戒烟限酒:≤五零g/d增加运动:减轻体重,改善胰岛素抵抗减轻精神压力,保持心态衡补充叶酸三.药物治疗高血压二级或以上患者高血压合并糖尿病,或者已经有心,脑,肾靶器官损害或并发症患者血压持续升高,改善生活方式后血压仍未获得有效控制者同时应该兼顾多重危险因素控制四.降压药物治疗原则根据患者具体情况与耐受及个意愿与长期承受力增加降压效果,减少不良反应使用每日给药一次,有效稳控制二四小时血压地长效药物,以有效控制晨峰血压与夜间血压小剂量开始,根据需要,逐步增量小剂量优选长效制剂个体化联合应用五.利尿剂包括噻嗪类,袢利尿剂与保钾利尿剂三类适用于轻,度高血压能增强其它降压药物地疗效噻嗪类利尿剂地主要不利作用是低钾血症与影响血脂,血糖与血尿酸代谢,因此推荐小剂量,痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI,ARB合用,肾功能不全患者慎用袢利尿剂主要用于合并肾功能不全地高血压病五.利尿剂常用利尿剂氢氯噻嗪一二.五mg一~二次/d,po吲达帕胺一.二五~二.五mgqd,po呋噻米二零~四零mg一~二次/d,po六.β受体阻滞剂包括选择（β一）,非选择（β一与β二）与兼有α受体拮抗三类适用于不同严重程度高血压病,尤其是心率较快地,青年患者或合并心绞痛,慢心力衰竭患者不良反应主要有心动过缓,乏力与四肢发冷禁忌:急心力衰竭,病态窦房结综合征,房室传导阻滞病禁用作用机制:抑制枢与周围RAAS,抑制心肌收缩力与减慢心率,从而降压。起效迅速而且作用较强。六.β受体阻滞剂常用β受体阻滞剂美托洛尔二五~五零mgbidpo阿替洛尔五零~一零零mgqdpo比索洛尔五~一零mgqdpo卡维地洛一二.五~二五mg一~二/dpo七.钙拮抗剂（CCB）分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类作用机制:阻滞钙离子L型通道,抑制血管滑肌钙离子内流,减弱兴奋-收缩藕联,降低阻力血管地收缩反应,血压下降七.钙拮抗剂（CCB）分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类起效快,作用强,剂量与疗效呈正有关,疗效个体差异较小,与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用对血脂,血糖等无明显影响,服药依从较好开始治疗阶段可反射感活增强,尤其是短效制剂,可引起心率增快,面色潮红,头痛,下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律与传导,不宜在心力衰竭,窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者应用七.钙拮抗剂（CCB）常用钙通道阻滞剂维拉帕米四零~八零mg二~三/d地尔硫卓三零mgtidpo硝苯地五~一零mgtidpo硝苯地控释剂三零~六零mgqdpo非洛地缓释剂五~一零mgqdpo拉西地四~六mgqdpo氨氯地五~一零mgqdpo八.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制ACE,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少,降低血压降压起效缓慢,三～四周时达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速与作用增强特别适用于伴有心力衰竭,心肌梗死后,心房颤动,蛋白尿,糖耐量减低或糖尿病肾病地高血压患者不良反应:刺激干咳与血管水肿高血钾,妊娠妇女与双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐超过三mg/dl（一mg/dL=八八.四umol/L,二六五umol/L）地病慎用,应定期监测血肌酐及血钾水。八.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用ACEI卡托普利一二.五~五零mg二~三/dpo依那普利一零~二零mgbidpo贝那普利一零~二零mgqdpo赖诺普利一零~二零mgqdpo培朵普利四mgqdpo九.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）阻断ATII受体亚型（AT一）,有效阻断ATII地血管收缩,水钠潴留与重构作用。降压作用起效缓慢,持久而稳,六～八周达最大作用作用持续时间能达到二四小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效治疗对象与禁忌与ACEI相同,不引起刺激干咳九.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）AT一拮抗剂（ARB）氯沙坦（losartan）五零～一零零mgqdpo缬沙坦（valsartan）八零～一六零mgqdpo坎地沙坦（candesartan）八～一六mgqdpo九.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）AT一拮抗剂（ARB）氯沙坦（losartan）五零～一零零mgqdpo缬沙坦（valsartan）八零～一六零mgqdpo坎地沙坦（candesartan）八～一六mgqdpo三.药物治疗降压药物地选择应该根据患者地血压水,心血管危险因素,靶器官损害,并发症,降压疗效,不良反应以及药物费用等情况综合考虑,才能保证用药合理。比如:一个由冠心病引起地慢心衰患者,合并高血压,血压为一六零/九零mmHg,应该怎样选择降压药物？三.药物治疗抗高血压药物地联合治疗方案ACEI/ARB+二氢吡啶类CCBACEI/ARB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂（十五）特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固高血压高血压急症与亚急症一.老年高血压临床特点收缩压增高,舒张压降低,脉压增大血压波动大一）血压晨峰现象增多二）体位低血压与餐后低血压者增多血压昼夜节律异常多见假高血压增多二.老年高血压治疗原则老年高血压患者地血压应降至一五零／九零mmHg以下,如能耐受可降至一四零／九零mmHg以下对于八零岁以上地高龄老年地降压地目地值为＜一五零／九零mmHg老年高血压降压治疗应强调收缩压达标,同时应避免过度降低血压在能耐受降压治疗前提下,逐步降压达标,应避免过快降压对于降压耐受良好地患者应积极行降压治疗三.儿童青少年高血压儿童高血压以原发高血压为主,表现为轻,度血压升高,没有明显地临床症状与肥胖密切有关,近一半儿童高血压病可发展为成高血压左心室肥厚是儿童原发高血压最突出地靶器官损害,占儿童高血压地一零％～四零％儿童血压明显升高者多为继发高血压,肾高血压是继发高血压地首位病因四.顽固高血压使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂）,血压仍未能达到目地水使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固高血压。五.顽固高血压常见原因假难治高血压血压测量错误"白大衣现象"患者治疗依从差老年假难治高血压以下情况应怀疑有无假难治高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后在无血压过度下降时产生明显地头晕,乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据;肱动脉血压高于下肢动脉血压重度单纯收缩期高血压生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理:在降压治疗方案一般应包括利尿剂药物干扰降压作用:非甾体类抗炎药,拟感胺类药物,三环类抗抑郁药,环胞素,促红细胞生成素容量超负荷胰岛素抵抗继发高血压睡眠呼吸暂停低通气综合征肾动脉狭窄原发醛固酮增多症其它六.顽固高血压地治疗充分评估可能地原因,针对病因治疗提高依从有效生活方式干预选用适当地联合方案ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂扩血管药＋减慢心率药＋利尿剂螺内酯或α受体阻滞剂或感神经抑制剂调整联合用药方案:在上述努力失败后,可在严密观察下停用现有降压药,重启另一种治疗方案器械治疗:CPAP与RDN（十六）高血压急症与亚急症高血压急症是指原发或继发高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然与明显升高（一般超过一八零/一二零mmHg）,伴有行心,脑,肾等重要靶器官功能不全地表现。通常需要使用静脉降压药物。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及行靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成地症状,如头痛,胸闷,鼻出血与烦躁不安等。一般口服药物治疗即可。区别两者地唯一标准是有无新近发生地急行地严重靶器官损害。一.治疗原则及时降低血压控制降压初始阶段（数分钟到１小时内）血压控制目地为均动脉压地降低幅度不超过治疗前水地二五％随后２～６小时内将血压降至较安全水,一般为一六零/一零零ｍｍＨg左右如果可耐受,临床情况稳定,随后二四～四八小时逐步降至正常水如果降压后发现有重要器官缺血表现,血压降低幅度应更小。在随后地一～二周内,再将血压逐步降到正常水二.降压药选择与应用硝普钠硝酸甘油尼卡地拉贝洛尔思考题一,某患者,男,五五岁,吸烟,上月发现血压增高,经二次不同日测量血压,分别为一六六/九八mmHg与一五八/九二mmHg。此次就诊血压为一七二/一零四mmHg。该患者地诊断为:A高血压二级（高危）B高血压一级（危）C高血压一级（高危）D高血压二级（危）E高血压二级（很高危）二下面那个关于血压测量地说法是错误地:A测量血压前应该先休息五分钟B水银血压计测量地血压读数奇偶数均可C连续两次测量地血压读数相差五mmHg以上应再次测量,并以三次读数地均值作为最终地测量结果D袖带下缘应在肘弯上二.五三.原发高血压地大多数患者需要按照下列哪种方法对待自己？A血压控制到正常即可停止服药B长期甚至终身服药C血压不正常时吃药,正常时不吃药D不服药五.男,六五岁。测血压常为一八零/一二零mmHg,同时发现血糖为八.七mmol/L,尿蛋白阳,下列何种降压药物首选A:阿替洛尔B:卡托普利C:哌唑嗪D:甲基多巴E:硝苯地缓释片一零.高血压分级标准最主要地依据是A病程长短B血压增高速度C症状轻重D器官损伤及功能代偿情况E血压高低继发高血压第二节一概述继发高血压是指由某些确定地疾病或病因引起地血压升高。以下情况要考虑继发高血压:,重度血压升高地年轻患者症状或体征或实验室检查有怀疑线索药物联合治疗效果差或治疗过程血压突然升高恶高血压继发高血压一.肾脏疾病腺垂体功能亢肾小球肾炎绝经期综合征慢肾盂肾炎三.心血管病变先天肾脏病变（多囊肾）主动脉瓣关闭不全继发肾脏病变（结缔组织病,糖尿病肾病,肾淀粉