中西医：喉痈的诊疗

中西医：喉痈的诊疗喉痈是因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于喉间，热胜肉腐成痈，以咽喉局部红肿，疼痛剧烈，吞咽困难，高热等为主要表现的咽喉病。根据发生部位不同，一般有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈、外喉痈之分。喉痈大多发展迅速，每至咽喉肿塞剧痛，吞咽困难，汤水难下，甚或并发急喉风而致生命危险。古代对喉痈的最早记载，当属马王堆汉墓出土的《五十二病方》，始称“嗌睢(疽)”。《内经》中则称为猛疽，隋代巢元方《诸病源候论》卷30提出了喉痈之名，谓：“喉痈候：六脏不和，气血不调，风邪客于喉间，为寒所折，气壅而不散，故结成痈”。一、喉关痈喉关痈是因风热邪毒壅盛，客于喉关所致，以咽痛剧烈，发热，吞咽困难，喉关红肿隆起等为主要表现的急性咽喉病。又称骑关痈，以其多发于一侧，又名单喉痈。本病多见于青壮年。本病相当于西医扁桃体周围脓肿。喉关痈之名出于第一版教材《中医喉科学讲义》。在古代文献中，喉痈多指喉关痈。宋代赵佶《圣济总录》卷122说：“脾肺壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，致结成痈。”[病因病理]１．风热犯咽：风热邪毒侵袭咽喉，邪毒结聚，气血壅滞为患。２．热毒攻咽：素有肺胃蕴热，复因外感引动，内外热毒之邪搏结咽喉，血滞肉腐为患。３．正虚毒聚：外感风热之邪，结于咽喉，气血壅滞或化腐成脓，因气血亏虚之体，正气不足，驱邪不力，致痈肿难消难溃。西医认为本病常继发于慢性扁桃体炎之急性发作期。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，感染向深层发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙。本病一般发生于一侧。根据发生部位，临床上可分为前上型和后上型两种。以前者多见，脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间；后者少见，脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间。[临床表现与诊断]１．病史：多有慢性扁桃体炎反复发作史。２．症状：扁桃体炎急性发作3～4天后，一侧咽痛加剧，或初起即为一侧咽痛，吞咽时尤甚。疼痛可放射至同侧耳窍、牙齿。患者呈急性病容，表情痛苦，颈部强直，头部倾向患侧。或有口臭、流涎、张口困难、语言含糊如口中含物、饮水易从鼻腔反流等。全身可见发热或高热。３．检查：早期可见一侧腭舌弓显著充血,若局部明显突起，甚至张口有困难，表示脓肿已经形成。如属前上型者，可见病侧软腭及悬壅垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，喉核被遮盖且被推向内下方。后上型者，腭咽弓肿起，喉核被推向前下方。必要时在隆起处穿刺抽脓可以确诊。４．同侧下颌角臖核肿痛。５．外周血白细胞显著增高。[鉴别诊断]１．侧喉痈：咽旁胶颈剧痛，吞咽障碍，患侧颌下区及下颌角后方硬肿触痛，病侧喉核和咽侧壁被推向中线，但喉核本身无病变体征。２．牙交痈：智齿阻生，张口受限，智齿牙冠上覆盖肿胀组织并有溢脓，红肿可延展至腭舌弓，但一般不累及喉核及悬壅垂。[辨证论治]１．风热犯咽证主证：病初起，咽喉疼痛，一侧为重，吞咽时加剧。检查见腭舌弓上段及附近软腭红肿隆起，散漫无头，触之坚硬感，喉核亦红肿。全身并见发热、恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：五味消毒饮[43]加防风、白芷、皂角刺、乳香、没药。备选方：银翘甘桔汤[278]加减。２．热毒攻咽证主证：一侧咽喉剧痛，痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下，勉强饮水，易从鼻返流；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物，张口困难，甚至牙关紧闭；颌下淋巴结肿痛。检查见一侧喉关红肿高突，或红晕紧束，喉核被推向内下方，悬壅垂被推向对侧。全身并见高热，头痛，口渴，口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数或滑数。治法：消热扫毒，利膈消肿。方药：大黄扫毒汤[27]加金银花、黄连、黄芩。加减：痰涎多加天竺黄、胆南星、僵蚕之类以清热祛痰。备选方：三黄凉膈散[22]；若表里俱实者，清咽利膈汤[302]；痈肿已经成脓未溃者，化脓汤[48]；若因寒凉攻伐太过，痈肿应溃未溃者，千金内托散[30]。３．正虚毒聚咽喉证主证：年老、体弱之人，一侧咽痛，吞咽困难，咽中痰涎多，病程5～7日以上，局部肿胀隆起高突，但色偏淡或暗红，无光亮之感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄，舌红苔黄，脉虚弱。治法：补益气血，托里排脓。方药：黄芪解毒汤[265]加减。加减：大便秘结加大黄泻火通便。备选方：托里消毒散[118]、透脓散[240]。[西药治疗]大剂量抗生素，或用磺胺药，或用银黄注射液、双黄连注射液。[外治]1、含漱：用漱口方[346]含漱，每日数次。2、吹药：冰硼散[132]、桂林西瓜霜[226]，吹喉关红肿处，6～7次。3、颔下臖核肿痛者，用紫金锭[318]醋磨外敷，或用扫毒消肿散[120]，醋调外敷。4、放脓：①穿刺抽脓，用以明确脓肿是否形成及脓腔部位。穿刺部位用1％地卡因涂抹，或用1％普鲁卡因粘膜浸润麻醉。用16～18号粗针于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管。针进入脓腔，即有脓液抽出。抽尽脓液后，不拨针头，再注入80万u青霉素溶液(先皮试）或庆大霉素4万u)于脓腔。②切开排脓：对前上型者，在抽脓后的穿刺处，作长约1cm的弧形切口，再插入止血钳，沿扁桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在腭咽弓处排脓。术后第2天复查伤口，必要时用血管钳再次撑开排脓。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：参急乳蛾；正虚毒聚咽喉证取足三里、三阴交、丰隆、天突、少商。平补平泻法，每天1次。⑵放血法：少商、商阳点刺出血，或耳垂放血，每天1次；脓未成时，用三棱针于红肿部位局部刺血，再吹冰硼散[132]之类。⑶耳针法：胃、脾、神门、下屏关、脑。王不留行贴压，隔日１次，10次为１疗程。⑷水针法：参急乳蛾2．擒拿法：参急乳蛾。3．单方验方：番木鳖散：番木鳖15g炮山甲白僵蚕各30g取番木鳖用米泔水浸泡3～4天后刮去皮毛，切薄片，放麻油内炸至黄色，取出后，诸药共研粉，装瓶备用。每次服0.5～1g，每天２次，次间间隙不少于６h。一般用药３天左右可愈。[预防护理]１．病中适当多饮水，注意休息。２．吞咽困难者，宜进流质、半流质饮食。３．密切观察病情变化，脓成则应及时放脓，并谨防引起急喉风。４．对急乳蛾应及早治愈，以免引起本病；慢乳蛾急性发作引起者，病愈后宜行扁桃体摘除术。５．忌食辛辣炙煿厚味。二．里喉痈里喉痈是因邪毒壅盛，客于喉底所致，以咽痛剧烈，发热，颈项转动不利，喉底红肿突起为主要表现的咽喉病。多发生于小儿，容易引起危重并发症。本病相当于西医咽后脓肿。里喉痈之名出于第一版教材《中医喉科学讲义》。古代文献对本病的论述，如《灵枢·痈疽篇》说：“痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，塞咽，半日死。”可能包括了本病。[病因病理]小儿脏腑娇嫩，抗病力弱，易虚易实，易感风寒邪毒，搏结咽喉；或因咽喉损伤，邪毒乘势入侵，致气血壅滞，热盛肉腐成脓。西医认为，鼓室、鼻、咽等部位之淋巴，3岁前有部分汇入咽后淋巴结，故患上呼吸道感染或急性传染病时，均可引起咽后淋巴结感染，进而发展为咽后隙脓肿。成人多为咽后壁外伤感染，某些操作不当如咽后壁注射，亦可导致本病。[临床表现与诊断]１．病史：多有急性上呼吸道感染或急性传染病史，或咽部异物损伤史。２．症状：①起病较急，有畏寒、发热等症。②咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时吐奶或返流入鼻，有时可呛入呼吸道引起呛咳。语言含糊，如口中含物，唾眠时有鼾声，呼吸不畅。③头常偏向患侧。３．检查：⑴咽后壁隆起，充血，早期为一侧，后期可延至对侧，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。检查时，压舌板宜轻轻用力，切不可用力强压，否则可能造成脓肿破裂，引起窒息。检查时如脓肿突然破裂，应急速将病儿双足提起，头部倒置，以免脓液流入喉腔或下呼吸道。⑵某些外伤引起的咽后脓肿，可位于喉咽，须用间接喉镜检查，方能见到咽后壁隆起。若局部盖有脓性分泌物、肉芽，多提示异物存在之可能。⑶一侧或双侧颈部有淋巴结肿大。⑷颈部X线拍片有助于诊断。[鉴别诊断]结核性咽后脓肿：多因颈椎结核所致，常有肺结核病史。发病缓，病程长。咽痛、咽部梗阻感缓慢出现，因脓肿位于椎前间隙，故见咽后壁正中隆起为主，粘膜色淡。颈椎与肺部X线照片有助确诊。[辨证论治]里喉痈患者就诊时，其痈肿多已化脓，应尽快施行脓肿切开排脓。内治多从热毒攻咽证，参阅喉关痈。[其他治疗]１．含漱、吹药、外敷，参阅喉关痈。２．切开排脓术：取仰卧垂头位，用压舌板或直接喉镜轻压舌根暴露口咽后壁，即以长穿刺针穿刺抽脓。随后用尖刀在脓肿下部作一纵形切口并用长血管钳撑大切口，排尽脓液。术中应准备氧气、气管切开包、喉镜及插管等器械，以便在意外情况时使用。术后使用抗生素控制感染。3天后复查伤口，如有积脓，再用血管钳撑开切口排脓。[预防护理]１．对小儿发热，并有进食啼哭、拒食、食物反流，语言含糊，如口内含物等症状，首先应考虑到本病的可能，及早确诊。２．密切观察呼吸情况，警惕发生急喉风。三．侧喉痈侧喉痈是因邪毒壅盛，客于喉旁所致，以咽痛剧烈，发热，转颈不利，吞咽困难或汤水难下，患侧颌下及颈侧肿胀突起，喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。本病相当于西医咽旁脓肿。痈肿向周围扩展，可压迫喉腔，引起急喉风或缠喉风、毒攻纵膈症；若侵蚀颈内动脉，可发生严重出血，颈内静脉受犯，可发生血栓性静脉炎，脓毒败血症等。侧喉痈之名出自中国医学百科全书《中医耳鼻咽喉口腔科学》。在古代文献中，夹喉痈、兜腮喉痈、锁喉痈等，或类似于本病。明·王肯堂《证治准绳·疡医》卷3说：“或问喉之旁生疽如何？曰：此名夹疽。属手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经风火热毒上攻而然。”[病因病理]本病常继发于邻近部位邪毒结聚之症因风火邪毒炽盛，入侵喉旁所致。初起者多属卫气同病，进一步发展，往往出现火毒炽盛，热入营血。脓溃后多属正虚邪恋。西医认为本病是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，发展而成脓肿。多因邻近组织的急性炎症扩展、邻近部位脓肿如扁桃体周围脓肿，咽后脓肿、牙槽脓肿等溃入咽旁隙，或为咽部外伤感染、口腔或咽部注射造成感染扩散等所致。严重感染可致血行播散，导致菌血症、脓毒血症、化脓性感染，并可侵蚀颈部大血管导致大出血。[临床表现与诊断]１．病史：多有拨牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术，或有邻近部位痈肿等病史。２．症状：咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障碍，语言含糊不清，颈项呈强直状偏向患侧，有时张口困难。全身有发热、头痛，周身不适，随着病情的发展，出现寒战、壮热，体温呈施张型，汗出，严重时可发生虚脱。３．检查：⑴患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位深，虽脓肿已成而难以触及波动感。⑵咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，喉核及腭弓被推向中线，但喉核本身无病变。⑶可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，以明确诊断。[鉴别诊断]见鉴别表1。表1喉关痈、里喉痈、侧喉痈鉴别表喉关痈里喉痈侧喉痈年龄多见于20～35岁成人多见于3个月至3岁之间常见于较大儿童与成人，10岁以下儿童少见病史急乳蛾病史上呼吸道感染史，特别是咽部感染史急乳蛾、喉关痈病史为多见症状颈强及下颌角处压痛明显，颈侧肿胀不明显，一般无呼吸困难，张口困难多明显，语言含糊，口涎外溢颈强及颈部压痛不明显，颈侧一般无肿胀，呼吸困难明显，发音不清，无张口困难颈强及颈部压痛明显，颈侧肿胀明显，呼吸困难多不明显，可有张口困难，语言可能不清晰检查痈肿多位于喉核前上方，患侧腭舌弓及软腭明显红肿突出。喉核红肿，被推向内下方，悬雍垂红肿被推向对侧痈肿突起于喉底，偏于一侧，悬雍垂、软腭、腭咽弓不红肿，或稍有充血患侧下颌区肿胀、压痛，喉核及咽侧壁被推向咽腔中央，喉核本身无红肿，患侧软腭、腭咽弓及悬雍垂多有水肿[辨证论治]１．风火侵咽证主证：病初起。一侧喉旁及颈侧肿痛，吞咽障碍，语音不清，有时张口困难。检查见患侧咽侧壁或喉核向咽腔突出，患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，肤色不红，触之坚硬而有压痛。并见发热恶寒、头痛，周身不适，口微干渴，舌偏红苔薄黄，脉浮数；或有高热，面赤，汗出，口渴饮冷，大便秘结，小便黄，舌红，苔黄厚，脉洪数或滑数等。治法：清热解毒，清肿止痛。方药：仙方活命饮[97]加减。加减：加蜈蚣、大黄用于痈肿初起，以促其消散。若全身兼有或表现为气分热者，酌去防风、陈皮，加生石膏、知母以清泄气分之热。２．热入营血证主证：一侧喉旁及颈侧剧肿剧痛，吞咽困难，或有张口困难，牙关紧急。检查见患侧咽侧壁及喉核显著推向咽腔中央，咽侧壁隆起处呈充血状；颈部、颌下及下颌角后方明显肿胀、触痛，肿处或见潮红，穿刺可能有脓。并见发热夜甚，烦躁不眠，甚或谵语、神昏。舌质红绛，脉数或细数。治法：泻火解毒，清营凉血。方药：清瘟败毒饮[309]加减。有出血症状者，加茜草根助凉血止血；有神志昏迷者，配服安宫牛黄丸[135]、至宝丹[119]、紫雪丹[319]之类开窍醒神；痈肿已成，穿刺有脓者，酌减黄连、栀子等苦寒太过之品，加皂刺、穿山甲活血排脓。３．正虚毒聚咽喉证主证：年老、体弱人之，一侧喉旁及颈侧肿胀，疼痛不重，吞咽不利，语言不清。检查见患侧咽侧壁及喉核推向咽腔，咽侧壁隆起处粘膜淡红；患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，皮色不红，触之不硬、微痛，穿刺有稀脓。伴微轻度发热，疲倦少气懒言，纳差，面色淡白或萎黄，舌红苔黄，脉细无力。治法：补益气血，托里排脓。方药：黄芪解毒汤[265]加减。加减：大便秘结加大黄泻火通便。备选方：托里消毒散[118]、透脓散[240]、托里透脓汤[117]。[西药治疗]抗感染与对症治疗，预防并发症，脓肿形成后及时切开排脓引流。[外治]1、含漱、吹药、外敷：参喉关痈。2、切开排脓，一旦脓肿已经形成，须经颈外切开排脓。在局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔，排脓后，置入引流条，切口部分缝合。[针刺治疗]1、放血法：三棱针刺少商、商阳出血。2、体针法：取合谷、颊车、足三里、丰隆，泻法，不留针。[预防护理]积极治疗，严密观察，预防并发病的发生。四、下喉痈下喉痈是因邪毒壅盛，客于会厌所致，以喉痛剧烈，吞咽困难，会厌红肿甚则化脓为主要表现的急性咽喉病。多发于早春及秋末，常见于成人，若发生于儿童者，则较危重，容易并发急喉风。本病相当于西医急性会厌炎。下喉痈之名，始见于杨龙九《囊秘喉书》(1902年)之“插舌喉痈”中，指颏下痈而非本病。本病在古代文献中，一般不属喉痈范畴，而见于喉痹、喉风、乳蛾等病证资料中。如张宗良《喉科指掌》说：“内肿锁喉风，此症因肺胃两经阴阳相结，内塞不通，外无形迹，喉间痰喘。”[病因病理]１．风热犯喉：外感风热邪毒，引动肺胃积热，循经上攻咽喉，内外邪热与气血博结于会厌，发为本病。２．热毒攻喉：风热邪毒入里化火，致肺胃火毒炽盛，搏结于会厌，热盛肉腐为脓，发为本病。西医认为本病以细菌感染为主，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他菌、类白喉杆菌等，也可与病毒感染混合。另外，全身变态反应亦可引起会厌、杓会厌襞高度水肿并继发感染致病；外伤、异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物，放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变；或因咽部、口腔、鼻腔等邻近器官的急性炎症蔓延至会厌部而发病。由于会厌为喉入口，炎症向下漫延，可致呼吸道阻塞，故为喉科急症。[临床表现与诊断]１．全身症状：起病急、多有畏寒、发热，体温在38～39℃之间，少数可达40℃以上。在小儿及老年患者症状多较严重。可见神疲，肢厥、甚则昏厥。２．局部症状：发展迅速，喉痛剧烈，吞咽时尤甚，甚至唾液难咽。语声因会厌肿胀而含糊不清。当会厌高度肿胀时，声门变小，气道阻塞时，出现吸气性呼吸困难，严重者可发生窒息。３．检查：口咽部粘膜一般无明显病变。在幼儿会厌较高者，仅用压舌板压下舌根，即可见到会厌红肿甚剧。在较大的儿童及成人，通过间接喉镜检查，可见到会厌舌面红肿。严重时，会厌呈球状隆起。若脓已成，在会厌舌面可见到黄白色脓点。邪毒壅盛者，亦可见杓会厌襞和杓状软骨处红肿。因会厌肿胀，开合失灵，往往不能窥见声门。颌下淋巴结肿大压痛。4．喉部侧位照片，可见肿胀的会厌，喉咽腔缩小，界限清楚，对儿童患者尤具诊