腹腔镜精索静脉高位结扎术22例手术分析

第第页腹腔镜精索静脉高位结扎术22例手术分析作者单位：132011吉林市中心医院泌尿外科精索静脉曲张是引起青年男性不育的一个常见病因，是精索静脉血液滞留，使精索蔓状静脉丛扩张、屈曲和变长。发病率约占男性人群的10%～15%，多见于青壮年，临床表现为阴囊下坠胀痛和不育症。2011年1月至2012年4月我们为22例患者用腹腔镜行精索静脉高位结扎术，取得了良好的治疗效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组22例患者18～45岁，平均27.8岁，均为左侧，为中、重度静脉曲张以阴囊下坠胀痛不适就诊16例，占72.7%，以不育症就诊6例，占27.3%。表现为患侧阴囊松弛下垂，可触及曲张静脉似蚯蚓团块，平卧时消失或减轻，彩色多普勒超声检查示血管内径2.0～4.5mm，平均2.8mm，均有血液返流，均行泌尿系彩超排除继发性病变。

1.2手术方法腹腔镜的手术方法是采用经腹腔径路，术前不留置导尿管，排净尿后让患者平卧位，头低脚高，左侧略高，全麻醉。脐下做弧形或直切口约1cm，布巾钳尽量提拉切口两端皮肤，逐层切开腹膜，置入10.5mmTrocar，置30°腹腔镜，观察Trocar位置及肠管有无损伤后，在腹腔镜直视下于左侧麦氏点位置入5mmTrocar，右侧麦氏点位置入10.5mmTrocar，于内环上方透过腹膜找到呈蓝黑色的精索静脉，经牵拉精索证实。距内环口2～3cm处沿精索血管表面剪开侧腹膜1～1.5cm，整束游离出精索静脉血管约2cm，然后用2枚Hemo-o-lock不可吸收铗结扎血管束，两个Hemo-o-lock不可吸收铗间距不小于0.5cm，不分支游离精索内动脉、静脉，不切断精索血管，探查无明显活动出血，放出腹内CO2气体，拔出Trocar缝合切口。

2结果

22例手术均顺利完成，手术时间5～40min，平均20min，术中基本无出血，无肠管及血管损伤。患者术后12h下床活动，1d后进食，均未应用镇痛药物，术后1～5d出院，平均住院3d，随访1～16个月均无复发及睾丸萎缩。

3讨论

精索静脉曲张是青年男性常见病之一，发病率约占男性人群的10%～15%，多见于青壮年。精索静脉曲张的诊断较为简单，可通过彩超确诊。临床上按曲张程度分为Ⅲ度，Ⅰ度：局部体征不明显，嘱患者增加腹压时显现曲张静脉；Ⅱ度：外观正常，触诊可摸到曲张的静脉；Ⅲ度：可于阴囊表面看见曲张静脉如同成团蚯蚓，触诊视诊均较明显。平卧时曲张的静脉应缩小或完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，是导致男子不育的因素之一，因此，青年患者需早期手术治疗。以往手术方法为开放手术，主要有经腹股沟和经腹膜后途径行精索静脉结扎术，其疗效可靠，但患者创伤大，术后康复慢，住院时间长；腹腔镜下经腹腔精索静脉高位结扎术，手术效果优于开放手术，且与开放手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术还具有创伤小，康复快，住院时间短等优势，而且用同一切口可同时处理双侧病变。自1990年Sanchez首先将腹腔镜用于精索静脉高位结扎术以来，目前已被广大医生及患者所接受，已经成为治疗精索静脉曲张的常规成熟手术。

与传统开放手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术的优越性已经广泛被医务界所公认，然而，手术中能否将精索内动静脉集束结扎，是近年来众多泌尿外科医生探讨较多的问题。男性睾丸、附睾血液供应的动脉主要有三个来源：第一个是精索内动脉，其发源于腹主动脉；第二个是输精管动脉，其发源于膀胱上动脉；第三个是提睾肌动脉，其发源于腹壁下动脉。由于输精管动脉和提睾肌动脉都是在腹股沟管内环口以下汇入精索血管，而腹腔镜精索内动静脉结扎的位置在内环的上方，因此高位集束结扎精索内动静脉并不会影响睾丸、附睾的血液供给导致睾丸萎缩。反而为了特意保留精索内动脉的腹腔镜精索静脉高位结扎术，为了避免损伤精索内动脉，分支游离静脉结扎时，常常导致围绕动脉的细小静脉被漏扎，导致术后精索静脉曲张复发手术失败。我们认为腹腔镜精索内静脉高位集束结扎的优点是：结扎彻底防止遗漏、简化操作缩短手术时间，不易损伤输精管，不会引起睾丸萎缩。本组22例均行腹腔镜精索内静脉高位集束结扎，术后无一例复发及睾丸萎缩。

通常腹腔镜手术多数采用气腹针穿刺进入腹腔后造气腹，再置入Trocar，而我们认为，对于腹腔镜手术起步阶段主张逐层切开至腹膜，切开腹膜置入第一个Trocar较为安全。很多医院做腹腔镜精索内静脉高位结扎手术时，多采用钛夹，但是钛夹有诸多不安全因素，如钛夹夹闭不全不牢，安放位置不佳及反复牵拉局部组织，均可使钛夹松动、脱除，出现静脉夹闭不全手术失败或腹腔内出血导致休克等严重并发症的发生。本组22例