《伤寒论》少阴病辨治探析

《伤寒论》少阴病辨治探析

《六经》不离肠道，因此六经的辩证法包括肠道综合征。少阴病篇以心肾为本,尤以肾阳虚衰辨治为要。笔者以《伤寒论》少阴病之辨治作为治肾之立足点,由是探讨仲景治肾之要略及在糖尿病肾病辨治中的应用方法,冀求正于同道。1“发烧治疗肾的具体功能”1.1间者并行,故以偏则直接法以少阴病本证为依据,包括阳虚寒化证、阴虚热化证。少阴病为全身虚衰证,病情多危重,《素问·标本病传论》谓之“间者并行,甚者独行”。对于其治疗策略,《素问·至真要大论》认为当“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之……逆者正治,从者反治,热因热用,寒因寒用……必伏其所主,而先其所因。其始则同,其终则异。”结合对相关原文的分析,笔者将直接法分为正治法与反治法。1.1.1加人参汤证的种类正治法主要针对寒化证和热化证。寒化证包括阳虚阴盛之四逆汤证、阴盛格阳之通脉四逆汤证、阴盛戴阳之白通汤证,以及阳虚水泛之真武汤证、阳虚寒湿凝聚骨节之附子汤证、阴阳两虚烦躁之茯苓四逆汤证、阳虚烦躁之干姜附子汤证、阴阳两虚利止亡血之四逆加人参汤证。热化证包括阴虚火旺之黄连阿胶汤证、阴虚水热互结之猪苓汤证。1.1.2反治法从治法适用证包括吐已下断、阳亡阴竭之通脉四逆加猪胆汁汤证,阴盛戴阳、服药格拒之白通加猪胆汁汤证。1.2辨治—间接法间接法意指病位及肾而不治肾。如奔豚病之桂枝加桂汤证,病由心阳不足、下焦寒气上冲而治在心,重用桂枝以平冲降逆;欲作奔豚之苓桂甘枣汤证,病在心肾,其治在脾,重用大枣培土治水;桃花汤证为阳虚不固之便下脓血,用干姜、粳米、赤石脂温阳固涩,其治在脾;少阴病急下之大承气汤证,急下存阴,其治在胃;四逆散证,治肾阳渐复,而气郁不达致四肢厥逆,其治在肝;少阴咽痛证,为少阴经脉受邪,用甘草汤、桔梗汤利咽清热达上,治客热咽痛;半夏散及汤辛散化痰开咽,治客寒咽痛,均治在肺。1.3阳证、气阴两感之桂枝加附子汤证由于肾病可累及他脏他经,或肾病由他经他脏传来,所以治疗时需多经多脏同治,且宜温补元阳以治其本。如太阳病阳虚漏汗之桂枝加附子汤证,其治在肺肾;心肾阳虚胸闷脉微恶寒之桂枝去芍药加附子汤证,其治在心肾;太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证,其治在肺肾;热痞兼阳虚恶寒汗出之附子泻心汤证,其治在心肾;阴阳两虚恶寒筋脉挛急之芍药甘草附子汤证,其治在肝肾;上热下寒蛔厥久利之乌梅丸证,其治在肝肾。1.4未涉及中汤之方太阴病为脾阳不足,寒湿阻滞,“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,适用方剂包括理中汤、附桂理中丸、四逆汤、真武汤、附子汤等。其未提及理中汤,则体现了仲景之远见与治疗谋略:未病先治,已病防变;先天后天同治,扶正防疾病逆转。例如,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,可演绎为见脾之病,知脾及肾,当脾肾同护。且四逆汤为附子配干姜,再与甘草相合,辛甘化阳,本身寓有脾肾双补、补火生土之意。2生终末事件的因素糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症,也是导致患者发生终末事件的主要因素。根据《伤寒论》治肾诸法,结合自己的临床经验,笔者将糖尿病肾病的辨治策略概括为肾病非虚论(祛邪论)和肾病非肾论(治在他脏)。2.1少阴病三急下证肾病非虚论也可以简单理解为祛邪论,主要强调使邪有出路。糖尿病肾病由阳损及阴,阴阳俱虚,往往因虚致实,因虚感邪。临床常见的有阳虚挟水、湿、痰、饮、瘀、风,以及阴阳两虚挟郁、热、毒(糖毒、脂毒、尿毒)。毒邪不除,正气难复,单以扶正,其力不达,且疾病迁延日久,可进一步损伤正气,治疗当以祛邪为要。故少阴病虽禁下,但仲景有少阴病三急下证;少阴病禁汗,但有麻黄附子细辛汤之温阳解表。所谓“开鬼门,洁净腑,去菀陈坐”,“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”。在糖尿病肾病的辨治过程中,尽管祛邪法较少单独使用或长期使用,但壅补、呆补更非所宜,故通补之法应贯穿全程。2.2常见疾病表现症状肾病非肾论即肾病不治肾而重在他脏。肾病传他,他病及肾;治肾可治他,治他亦可治肾。糖尿病肾病患者临床往往有全身多个并发症,如心脏病、高血压、眼底病变、脑梗死、周围神经病变、胃肠自主神经病变、神经源性膀胱、糖尿病足等,也常合并肺部感染、尿路感染、皮肤感染、精神抑郁。加之本病多为老年患者,临床常合并老年之骨关节病,部分患者还有甲状腺功能减退、恶性肿瘤等,可谓多种疾病缠身。所以,其治疗应分清标本缓急,急则治标,缓则治本,紧紧把握局部与整体的关系。万不可见肾治肾,被“肾病”障住眼目。一病一方实难获效。2.3治理方法的要点2.3.1热证和浚热糖尿病肾病患者多老年人,加之病程长、身体虚损,临床多以寒证、虚证居多。但部分患者由于体质、病程及合并症(如甲状腺功能亢进、更年期综合征、胆囊炎、各种感染早期、应激状态等)等因素,短期内常表现为阳证、热证或寒热错杂证。对此,可辨证予以相应的清热之剂:上焦热用栀子豉汤,肺热用麻杏甘石汤,胆热用柴胡剂,胃热用白虎汤、承气汤,膀胱热用猪苓汤,大肠热用葛根芩连汤。但需要注意的是,对此类患者在清热的同时勿忘固护阳气,或寒凉之剂不可过用,或配伍小剂量温阳之品(如小剂四逆汤)。2.3.2少阴病及解表药糖尿病肾病患者多合并老年病症,如骨关节退行性病变之四肢关节疼痛,或慢性支气管炎、肺气肿之反复感冒,或兼夹皮肤病变,其多与太阳病表证相关,故临床可予解表、祛风之品。然太阳与少阴为表里关系,解表时当宜固肾。汗(营阴)为心之液,卫阳源于肾阳。开太阳固少阴,常能相得益彰,又有扶正祛邪、防病深入之妙。另一方面,若正虚太甚,外邪可直中少阴,多出现心肾虚衰而表证特征不显,故在治少阴的同时,若患者临床伴见面肿、身痒、头痛、肢节烦疼或脉浮者,宜加用解表药。一是提壶揭盖,宣肺利水以消肿;二是祛风散邪以镇痛,解除应激状态,有利于血糖、血压平稳,同时祛风之品多可调节免疫功能,有利于减轻不利因素对肾脏的损害。2.3.3证根据邪实和不良反应糖尿病肾病在合并心肌梗死、脑梗死、感染等急性应激状态时,需紧急处理。“甚者独行”,或祛邪为先,汗吐下为用;或固本扶正,回阳救逆。一般而言,本病在稳定阶段多呈现虚实夹杂证。正虚如阳虚、气虚、阴虚、血虚等,但临床单纯虚证少见,常多种虚证叠加;邪实主要为因虚致邪,或因虚受邪。阳虚多兼水饮、水湿、水气为患,如心力衰竭、肾衰竭之水肿,胸腔积液、肺水肿之咳喘,胃肠瘀血之呕逆、便溏;或阳虚致寒凝,症见关节冷痛、背恶寒等。气虚则推动无力,致气机郁滞或血瘀,可见腹胀、便秘、头晕、呃逆,或胸闷、心痛、四肢麻木。阴虚则火旺,可见口渴心烦、失眠多梦、心悸盗汗、口舌生疮。血虚则濡养无力,可见肢体麻木疼痛、眩晕、心慌心悸。糖尿病肾病往往合并糖尿病眼底病变,大血管、小血管、微血管病变常叠加出现。同时,长期服用西药可导致诸多不良反应。如水肿患者过用利尿剂出现伤阴,高血压患者血压降至过低,或降糖药运用不当出现低血糖等,均可使病情错综复杂、虚实相兼。故对于本病的治疗,除非极端状态,用药一般不可偏颇。3病理组织学检查梁某,男,84岁。初诊日期:2010年4月14日。患者罹患糖尿病、高血压病10年,糖尿病肾病3年,心脏病3年。全身轻至中度水肿,双侧胸腔少量积液;咳嗽无痰,纳差;手臂肌肉尽脱,不能自行行走;大便干结;舌淡嫩,脉沉弱。辨证为水气泛滥,病在肺、脾、肾、肝;宜采用治肾之直接法,以温肾利水为主;方以茯苓四逆汤与真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、吴茱萸汤合方。处方:茯苓20g,泽泻20g,猪苓15g,制附子15g,干姜10g,白术15g,党参20g,炙甘草6g,吴茱萸6g,生姜10g,大枣10g,桂枝10g。每日1剂,水煎服。二诊(4月23日):每日尿量1000~1450ml,大便量多,质软成形;咳嗽减少,双下肢浮肿减轻到膝关节以下。仍汗出湿衣,夜晚睡眠时气促,欲寐但眠差,不能平卧,吸氧后缓解;咽痒,咳嗽无痰;恶心晨起为甚,头晕;尿频,纳差,腹胀,口干不欲饮;神疲乏力;舌淡苔黄厚有津液,脉左弦细、右微细。病转中焦,湿郁化热,寒热错杂;采用治肾之间接法,先予调理中焦,治以寒温并用、升清降浊;方用补中益气汤合半夏泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、苓桂术甘汤。处方:北黄芪50g,白术10g,陈皮10g,升麻6g,柴胡10g,党参30g,炙甘草10g,当归10g,茯苓20g,桂枝10g,炒麦芽15g,鸡内金15g,川厚朴30g,法半夏20g,生姜15g,大黄10g,黄芩10g。三诊(5月10日):有饥饿感,嗳气泛酸明显,口干口苦,胃纳一般;睡眠欠佳,难入睡;双胁下汗出较多,小便可、大便稍结;舌红、苔薄黄,脉细缓。病及太阳、少阳、少阴,治以宣上润下、调和枢机、温阳解表、宣通上下表里;方予麻黄附子细辛汤合小柴胡汤。处方:麻黄10g,熟附子10g,细辛6g,柴胡15g,黄芩10g,法半夏10g,边条参10g,炙甘草6g,大枣15g,火麻仁15g,肉苁蓉15g,紫苏叶10g。四诊(5月13日):胸闷,咳嗽,发热恶寒;大便数日未行,小便少;口干、苦、腻,渴喜冷饮;舌淡、苔白厚,脉左沉右细滑数;右肺湿啰音,实验室检查:尿素氮13.04mmol/L,肌酐263.0μmol/L,葡萄糖10.30mmol/L;白细胞计数9.62×109/L,中性粒细胞8.02×109/L,血红蛋白76.0g/L;尿蛋白(++++),尿葡萄糖(+),尿隐血(+)。病以少阴为本,兼及三阳;治予温阳解表、宣肺化痰、润下通便;方用麻黄附子甘草汤合麻子仁丸、苇茎汤。处方:火麻仁30g,大黄10g,苦杏仁10g,枳壳10g,熟附子10g,炙甘草10g,炙麻黄10g,白芍10g,苇茎15g,桃仁10g,薏苡仁30g,厚朴10g,浙贝母15g,僵蚕10g,玄参30g,瓜蒌子15g。5剂。同时给予静脉滴注参附注射液及痰热清注射液2天,口服头孢克洛胶囊3天。三诊、四诊表明,患者病情由阴转阳,由少阴转出少阳、阳明、太阳,当给邪以出路。为治肾之兼顾法。复诊:患者坚持服用中药,其间患者主要表现为疲倦无力、失眠;口淡口酸,咳嗽痰少,胸口汗多,汗后气短;腰膝疼痛,双膝以下麻木,双下肢浮肿;夜尿多有泡沫,大便成形,2~3日一行;舌红、苔薄白根腻,脉沉。6月29日复查:尿素氮13.85mmol/L,肌酐226μmol/L;白细胞计数5.86×109/L,中性粒细胞4.66×109/L,血红蛋白82g/L;尿蛋白(+++),尿葡萄糖(+),尿隐血(+);血糖稳定(8~10mmol/L)。病情总属虚实相兼、寒热错杂,病及多经,先后予桂枝甘草汤、玉屏风散、真武汤、五苓散、茯苓四逆汤加泄浊疏风之品调治。虽为治肾兼顾之法,实寓祛风固表、防新感引动痼疾之超前法。9月28日复诊:患者下肢水肿基本消退;眠差,腰痛;胸背皮肤痒,自诉“似有虫子爬行”,以前胸皮肤为甚;小便量每日1500ml以上,大便软,每日一行;舌淡、苔白腻,脉细缓。邪势渐退,虚象显露。病由阳损及阴、由气及血,治宜阴阳双补、气血同调、活血利水,先后予金匮肾气丸、当归芍药散、当归补血汤、百合地黄汤、桂甘龙牡汤、补中益气汤、真武汤等调治。患者病情逐步改善,身体状态转佳,能下床活动,水肿明显减轻,二便接近正常;肾功能稳定并较前改善,血压、血糖平稳。同时使用西药的品种与剂量大大减少,目前仅服用一种降压药、少量