加减龙胆泻肝汤治疗多囊卵巢综合征的临床研究

加减龙胆泻肝汤治疗多囊卵巢综合征的临床研究

多囊卵巢综合征（pco）是发育期女性最常见的内战疾病之一，在无排卵性妊娠中发挥着重要作用。此类患者的临床症状及内分泌多表现高雄激素血症的特点,以疏肝泻火为治疗原则治疗PCOS有明显疗效。达英-35为目前治疗PCOS高雄激素血症的常用药物,但达英-35具有一定的副作用,不能作为长期服用的治疗药物。故笔者采用加减龙胆泻肝汤治疗肝经郁火型PCOS患者,观察其临床疗效,并探讨其作用机理,现报道如下。临床数据1中医辨证标准所有病例均来源于广州中医药大学第一附属医院妇科门诊就诊的患者,共48例,分为中药组和达英组。中药组25例,其中16～19岁4例,20岁以上21例;病程1～11年;月经异常者25例,痤疮21例,多毛6例,BBT单相25例,不孕患者7例。达英组23例,其中16～19岁3例,20岁以上20例;病程1～14年;月经异常者23例,痤疮20例,多毛7例,BBT单相23例,不孕患者10例。两组年龄、病程经统计学比较,差异无显著性(P>0.05)。两组治疗前生殖内分泌激素水平比较,差异无显著性(P>0.05)。根据欧洲人类生殖协会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)于2003年在鹿特丹联合发起的PCOS研讨会制定的标准。参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》、《中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则》有关内容,制定肝火证的中医辨证标准如下:(1)周期延后,经量少或闭经,或周期紊乱,婚久不孕;(2)面部痤疮,两胁胀满不舒、灼热,或烦躁易怒,或口苦口干;(3)经前乳房胀痛;(4)舌红苔黄;(5)脉弦或弦数。以上各证(1)必须具备,兼见其余各项中的3项,即可诊断。符合西医诊断标准及中医辨证标准。(1)辨证不符合肝经郁火者;(2)具有其他内分泌疾病者;(3)肥胖者[体重指数(BMI)>25];(4)近个月内用过激素类药物者过敏体质或对本药过敏者。符合纳入标准,未按规定用药,无法判断疗效或资料不全无法进行疗效评价者。治疗和给药时间中药组予口服加减龙胆泻肝汤(龙胆草15g黄芩10g山栀子15g泽泻15g车前子15g当归10g生地15g柴胡10g丹皮15g夏枯草20g等组成)治疗。水煎,分早晚2次服,每日1剂,治疗3个月经周期。加减:经间期选加丹参15g、穿破石30g、浙贝母15g、路路通20g;经期去龙胆草、山栀子,加益母草30g、枳壳15g、香附10g。达英组予以Diane-35(德国ScheringGmbHUndCo.ProduktionsKG生产,广州先灵药业有限公司包装,2mg/片)口服,服药方法:从月经或撤药性出血第1天开始,每天服Diane-35,每日l片,连续21天,停药后月经来潮第1天重复给药,如停药后未来月经,于停药后第7天重复给药,共3个月经周期。两组停药后观察1个月。2年生时基础体温检测2.1记录两组患者治疗前的月经情况、痤疮、多毛(F-G>6分为多毛)等,以及治疗3个月经周期结束后上述症状的改善情况;中药组于治疗期间和治疗后第1个月经周期、达英组于停药后第1个月经周期测基础体温(BBT);不孕患者同时观察受孕情况。2.2两组于治疗前、停药后第1个月经周期的第3～5天分别取血测定促黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、泌乳素(PRL)(用电化学发光免疫分析法,采用ELECSYS2010激素检测仪,试剂盒为罗氏诊断产品),游离睾酮(FT)、雄烯二酮(A,用酶联免疫法,试剂盒为美国DSL公司产品),闭经患者在B超提示双侧卵巢均无优势卵泡(无>1cm的卵泡)时取血测定上述指标。2.3第1～3个月经周期每周观察两组患者阴道出血、恶心呕吐等不良反应。3统计处理数据用SPSS11.0forWindows统计分析软件处理,计量资料采用t检验,计数资料采用2检验妊娠合并妊娠见表1。月经异常、痤疮、BBT单相两组治疗后比治疗前明显改善(P<0.05);各项症状两组治疗后比较差异无显著性(P>0.05)。中药组治疗后7例不孕患者中2例妊娠。见表2。血清LH、LH/FSH、PRL、FT、A值中药组治疗后较治疗前明显降低(P<0.05);血清FSH值中药组治疗前后差异无显著性(P>0.05)。血清LH、LH/FSH、FT、A值达英组治疗后较治疗前明显降低(P<0.05);血清FSH、PRL值达英组治疗前后差异无显著性(P>0.05)。血清LH、FSH、LH/FSH、FT、A值两组治疗后比较差异无显著性(P>0.05);而血清PRL值中药组治疗后显著低于达英组治疗后(P<0.05)。3副作用达英组不规则阴道出血3例,恶心呕吐5例。中药组未见不良反应。讨论1pcos中医证型与临床指标的关系在中医学对PCOS的病机认识中,很多学者提出“痰湿”,《丹溪心法》中有肥人痰湿致闭经、不孕的论述,而临床中相当一部分患者表现为肥胖、不孕、闭经。我们的临床观察发现:闭经、不孕是多数PCOS的共有症状,而患者的伴随证候特征却常可分为差异很大的两类,一类患者表现为肥胖、肢体沉重、或胸闷、或痰多;另一类患者多表现面部痤疮、多毛、形体偏瘦、舌质偏红,伴随烦躁易怒、胸胁胀痛等,中医辨证此类临床特点为肝经郁火型。我们在同期进行的PCOS中医证型与临床指标的相关性研究中发现,肝经郁火型PCOS患者的临床和生化指标均以高雄激素血症、高黄体生成素血症为主要特征,临床表现为月经异常、不孕、痤疮、多毛;部分患者伴有胰岛素抵抗、高胰岛素血症。同期的实验研究显示A、17羟孕酮在肝经郁火型PCOS患者的卵泡膜细胞中的含量明显高于正常人群。2治疗后的效果加减龙胆泻肝汤是在龙胆泻肝汤的基础上去木通、甘草,加丹皮、夏枯草、皂角刺而成。该方药物大体可分为4类,苦寒泻火药、渗湿泄热药、滋阴补肝药、疏肝解郁药。4组药配伍,诸药相合,既能泻火利湿,祛邪以治其标,又可滋阴疏肝,扶正以治其本,则肝火得清、肝气得疏、肝体得补、肝气畅达,由此血脉流通,经调子嗣。月经期去山栀子、龙胆草等寒凉之物以防寒凉凝血,不利经血畅行,加用益母草、枳壳、香附以行气活血通经;经间期则选加丹参、穿破石、浙贝母、路路通达活血、软坚、通络促排卵之效。中医的治疗原则强调“辨证审因论治”,“法随证立”。既然肝经郁火是PCOS的重要病因病机,那么疏肝泻火法在PCOS治疗中的作用就显得尤为重要。郑恺对40例患者用龙胆泻肝汤加减治疗3～11个月,结果月经恢复率为74.7%,BBT双相占35.5%。达英-35为长效雌激素和孕激素合成物,其中醋酸环丙孕酮具有强孕激素活性和较强抗雄激素作用,可抑制雄激素对相应靶器官的作用,促进T的代谢,提高其廓清率及对垂体LH分泌的负反馈,抑制LH分泌,逐渐使LH/FSH值恢复正常,减少卵巢源性雄激素分泌,打破高LH与高雄激素之间的恶性循环。同时还有助于增加肝性激素结合球蛋白(SHBG)合成,减少T的作用。本研究显示达英-35可有效降低血清LH、LH/FSH、PRL、T、A水平,与文献报道一致。但达英-35为避孕药,存在恶心、呕吐、阴道不规则出血等副作用,使得其在临床的长期应用中受限。本研究结果显示:月经异常、痤疮、BBT单相情况两组治疗后均明显改善(P<0.05),多毛症状两组治疗后改变不明显(P>0.05);月经异常、痤疮、多毛症状、BBT单相情况两组治疗后比较差异无显著性(P>0.05)。表明加减龙胆泻肝汤可有效地改善肝经郁火证PCOS患者的临床症状,其治疗效果与达英-35相近。另外,中药组的7例不孕患者中,经治疗2例患者妊娠。我们认为“肾主生殖”的功能以肾中的阴阳平衡为前提,肝经郁火型多囊卵巢综合征患者,因肝气郁结,肝失疏泄,影响冲任的通盛,同时气郁化火,灼伤肾阴,也使肾中阴阳失衡,致使难以受孕;经疏肝泻火治疗,肝气得疏,肝火得清,使邪去正安,阴平阳秘,因而受孕。现代医学研究也认为,疏肝泻火法可通过促进输卵管捡拾功能、促进排卵和促进黄体发育等途径治疗不孕症。研究结果还显示:LH、LH/FSH、FT、A值中药组治疗后较治疗前显著降低(P<0.05);与达英组治疗后比较差异无显著性(P>0.05)。提示加减龙胆泻肝汤可有效地改善患者的生殖内分泌激素水平,有较强抗雄激素作用,可抑制雄激素的产生,抑制LH分泌,逐渐使LH/FSH值恢复正常,打破高LH与高雄激素之间的恶性循环,在