溃疡性结肠炎的情志发病机制及治疗

溃疡性结肠炎的情志发病机制及治疗

溃疡性胃炎（iu）也称为非特异性溃疡性胃炎，属于营养性肠病（ibd）范畴。临床表现为腹泻、皮疹、粪便、腹痛、急性腹泻和大便后重量。因其病因复杂、发病环节多、病程漫长、治愈难度大、复发率高,被世界卫生组织列为现代难治病之一。历代中医学文献中虽无此病名,但自《黄帝内经》、《难经》以来,历代医家已有许多相关记载,如“痢疾”、“久痢”、“休息痢”、“肠澼”、“肠风”、“脏毒”、“滞下”等。现代医学认为,与本病发生有关的因素包括:免疫因素、心理因素、感染因素、遗传因素等。中医认为,本病病位在肠,同时又与肝、脾、肾密切相关。病性属本虚标实,以脾肾亏虚为本,湿、热、瘀、积为标。饮食不节、情志失调、先天禀赋不足及外感等因素,均可导致脾气虚损,脾胃运化传导失常,湿滞肠中,日久化热,湿热蕴结,雍滞肠间,与气血相搏,使得肠道传导失司,脂络受伤,气滞血瘀,腐败成疡,化为脓血而致病。本文重在阐述对于从肝论治溃疡性结肠炎思路与对策。病位以肝、脾、肺三脏器为主据笔者临床观察发现,本病情志致病的发病率正逐渐增高。很多UC患者的发病、复发或加重,受情志影响非常明显。或为恼怒、或为抑郁、或为悲伤、或为工作繁忙、精神压力大、作息不规律、经常熬夜等等。病位主要涉及肝、脾、肺三脏。肝主疏泄,喜条达,在志为怒;肺主气,司呼吸,主宣发肃降,通调水道,在志为悲(忧);脾主运化,水湿、水谷精微均有赖于脾的转输,在志为思。从临床辨证来看,除腹痛、腹泻、黏液脓血便外,此类患者多伴有便前腹痛、泻后痛减、胸胁胀闷、腹胀、肠鸣、不欲饮食、善太息、焦虑不安、情绪波动后加重等肝失疏泄、肝气郁结的证候特点,脉象多弦。1.志深三,交“习”,则曰肝主疏泄,脾主运化,脾的运化升清,必赖于肝木的疏泄与升发条达才能顺利完成。肝的疏泄功能异常,则致脾失健运,出现肝脾不和证。临床表现为精神抑郁或急躁易怒、两胁胀痛、纳差、腹胀、便溏等。《素问·至真要大论》说:“厥阴之胜……肠鸣飧泄,少腹痛”。《医方考·泄泻门》在痛泻要方中说:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实故令痛泄”。这些都指出情志失调致肝气乘脾,而见腹痛、腹泻之症。情志的变化,或恼怒、或忧思、或悲伤,都会导致肝失疏泄或肝气横逆犯脾,从而影响脾胃,致脾失健运,胃失和降,谷反为滞,水反为湿,水湿不化,积滞内停,日久生热,湿热疫毒蕴结肠中,阻滞脉络,腑气壅塞,气机失调,血败肉腐而罹患腹痛、腹泻、黏液脓血便诸症。2.临床表现及治疗是临床《素间·阴阳应象大论篇》云:“清气在下,则生飨泄”。思虑伤脾所致的UC多见于工作压力大、精神紧张、饮食作息不规律、经常熬夜的患者。思虑伤脾,脾失健运,运化失职则水湿内生,湿蕴日久化热,下注大肠,阻滞大肠气机,灼伤脉络,则见腹痛、里急后重、黏液脓血便。《证因脉治》亦曰:“七情内伤痢之因,忧愁思虑则伤脾,脾阴既伤……气凝血泣,与稽留之水谷相胶固,则脾家壅滞,而滞下之证作矣”。3.悲伤、悲伤、失去知觉、大便中的湿和负相结合清养肾阴病阴治疗方本病病机复杂,临床辨证应首先区分发作期和缓解期。发作期邪实为主,湿热积滞导致肠中气血壅滞,治疗以清化湿热,调气行血;缓解期正虚为主,余邪未净,治以补益脾肾,活血化瘀,兼清余邪。王新月教授致力于UC的研究多年,经验丰富,临床疗效卓著。笔者从师2年来,体会导师对情志因素引起的UC,多在分期辨证论治的基础上由从肝论治入手,调理气血,兼顾脾胃、心、肾,收效显著。1.平肝理气，健脾益肾2.u3000结论忧思恼怒导致肝气郁滞、脾气受损、肺失宣肃,湿浊内生。湿性黏滞重浊,阻碍肠中气机,肠络气血运行不畅。同时,湿从热化,灼伤血络,耗伤阴血而为滞;或湿从寒化,寒凝则血瘀。或由于患者脓血便,反复使用止血药、苦寒药造成血行不畅。湿热、寒湿及积滞等因素阻滞气血,肠络失和,气血壅滞,脂膜受损,血败肉腐,内溃成疡,而下痢赤白。《素问·痹论》云:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”。叶天士亦有言:“初病在气,久病在血”,“久病入络”。瘀血一旦形成,又成为新的重要病理因素。瘀血长期存留局部,妨碍新血化生,黏膜缺乏气血之供养,御邪能力下降,甚或瘀血本身即可直接损伤肠络而导致溃疡复发。可见,瘀血既是UC的病理产物,又是其反复发作的病理基础,活血化瘀应在辨证论治的基础上运用,贯穿UC治疗的整个过程。从临床病症上看,患者腹痛多位置固定,同时其脓血便多为暗红色,患者舌质亦常见暗红,甚至可见瘀点、瘀斑。结肠镜下所见病变区域黏膜充血、水肿、血管网模糊,同时有出血点、糜烂及溃疡。王老师临床常用药物有:炒五灵脂、生蒲黄、丹参、桃仁、红花、三七粉、川芎、赤芍等。另外,活血化瘀应在辨证论治的基础上运用,根据病因、病性、病位、病势的不同施治时有所侧重。脓血便血色鲜红或暗红,里急后重明显,属湿热邪毒壅滞气血者可清热化湿、调气行血。以芍药汤为主方,加入川芎、红花、桃仁等理气活血之品,即所谓“理气则后重自除,行血则便脓自愈”。血分有热者宜凉血解毒加入牡丹皮、赤芍、珍珠粉等清热凉血、活血散瘀药。若属寒热错杂者宜在清热化湿,温中补虚基础上温经活血,以乌梅丸、连理汤加减,同时加入生蒲黄、炒五灵脂、红花等以温通经脉、活血止痛。脾气不足、气虚血瘀者可用补中益气汤,且其中要重用黄芪以益气行血,合用活血化瘀之桃仁、红花。脾肾阳虚、寒凝血瘀者可选用失笑散温经散寒、活血化瘀,或加用炮姜、肉桂粉、炮附子温暖下焦,温通经脉,若以少腹部疼痛不移者以少腹逐瘀汤原方治疗。血虚致瘀者当养血活血化瘀,组方可用桃红四物汤,重用当归、白芍。现代医学也已证实,UC病人常伴发高凝状态,易合并血栓形成,发生率可达45.2%。中医活血化瘀法不仅能直接改善微循环,促进炎症恢复和组织修复,有助于溃疡的愈合,还能通过免疫系统达到增强抗炎和调节免疫功能的作用。3.针对精神排汗原因现代人生活和工作节奏过快,精神高度紧张、压力过重。笔者经过临床观察发现本病因紧张、劳累而诱发发作,患者常有精神抑郁和焦虑表现。精神因素作用于神经中枢—丘脑下部—脑干—植物神经系统—效应器这一途径。通过这一途径导致交感神经兴奋,自主神经功能紊乱而影响胃肠运动、分泌和吸收功能所致。此类UC患者多伴有精神抑郁寡欢、多疑善虑、意志消沉或心烦易怒、失眠、健忘、易惊、焦虑等症状,在治疗时如佐以百合、合欢花、茯苓等疏肝解郁、宁心安神之品,疗效显著。溃疡性结肠炎的发病和复发是多种因素综合而成,尤其对于精神刺激和情绪波动而致病的患者而言,自身情绪的调节、患者对于治疗的依从性、文化程度、经济因素、环境因素等都对UC治疗和预后有重要影响。因此,中医治疗在综合分析判断,正确辨证的基础上,对诱因加以干预、做好临床宣教和康复指导才能达到减少复发,提高患者生活质量的目的。4.养阴阴肝以养肝肝体阴而用阳,情志过激则易伤肝,肝旺侮脾或脾虚肝乘,进而伤及肠腑。早在《医碥·泄泻》中就提到肝泻之病名:“有肝气滞,两胁痛而泻者名肝泻”。陈无择《三因极一病证方论·泄泻叙论》中说:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄”。指出因情志失调等而致肝失疏泄,乘脾侮土,致脾之健运失司,而见腹痛、便溏之症。王老师善用痛泻药方随证加减化裁以养阴柔肝,治疗UC取得甚佳疗效。方中防风性温气香,能行肝气、散肝郁,此外,防风不但能升达中土之气,更善土中泄木,土虚木旺者用之最宜。陈皮辛温,理气开胃醒脾;白芍酸微寒,养肝体,助肝用,抑肝而扶脾,缓急而止痛,为养阴柔肝之主药;白术苦甘性温,健脾和中以安中焦。陈士铎在《石室秘录》也说:“对‘腹中痛’多为肝经乘伐之因来侵脾胃之土,必加白芍以平肝木,则木弱而脾胃之土自安”。脾土敦厚则不受邪,肝木舒则脾运健,此乃培土抑木法的宗旨所在。疗效判定—验案举隅患者某,女,32岁。因黏液脓血便1周,加重2日,2010年12月10于北京某医院行电子结肠镜检查,被诊断为溃疡性结肠炎(初发型、发作期)。为求中医治疗,2010年12月13日来王教授处就诊。患者述:近日工作压力大,精神紧张,饮食不规律,1周前出现大便次数增多,2-3次/日,呈糊状夹有黏液脓血,便前腹痛,便后缓解,腹胀肠鸣,得矢气则舒,腹部畏寒,口苦,食欲不振,舌淡暗、苔黄腻,脉滑数。王教授通过综合分析辨证,认为该患者为痢疾,证属肝郁脾虚,湿热壅滞。治宜疏肝健脾,清化湿热。处方:黄连10g,木香6g,赤芍、白芍15g,苦参15g,茯苓30g,生甘草6g,当归6g,炮姜6g,炒山楂10g,炒白术20g,炒陈皮10g,防风10g,三七粉(冲)3g,珍珠粉(冲)0.6g,生黄芪30g,蒲公英20g,白头翁15g,7剂,水煎服,每日1剂,1日2次。二诊:大便1-2次/日,糊状便,无黏液脓血,腹胀腹痛均减,仍腹部畏寒,舌淡苔薄黄,脉数。王老师将上方去白头翁;苦参改为10g,炮姜改为10g;加炒薏苡仁30g。余药不变继续服用14剂。三诊:诸证减轻,大便1-2次/日,软便,无黏液脓血,无腹胀腹痛,无口干口苦,惟稍觉乏力。上方去苦参、蒲公英。余药不变继服14剂。四诊:临床症状消失,王老师嘱上方2日服1剂以巩固疗效,另注意调摄精神,避免精神刺激和情绪波动。按:本患者属肝郁乘脾、湿热壅滞所致,按王老师辨证思路属湿热痢范畴。患者近日因工作压力大,思虑郁怒导致肝失疏泄,脾失健运,肝气乘脾;加之饮食不规律,损伤脾胃。脾运失职,则导致谷反为滞,水反为湿,湿从热化,湿热壅遏肠中,化腐成脓,内溃成疡,而见黏液脓血便。便前腹痛,便后缓解,为典型肝郁犯脾所致痛泻特点。另外,UC证候错综复杂,往往寒热错杂,虚实相兼;故本患者可在口苦、舌苔黄腻的同时又见腹部畏寒的寒热错杂征象。方中黄连、苦参、白头翁、蒲公英清化肠道湿热,兼能解毒止痢,泻湿毒之邪;当归、赤芍养血活血,与行气宽肠导滞的木香合用体现了“活血则便脓自愈,调气则后重自除”的治疗思想;另外也暗合芍药汤之意,符合本患者湿热痢的辨证治疗。炒白术、陈皮、防风、白芍共组痛泻药方,补脾泻肝,缓痛止泻。生黄芪、茯苓益气健脾、生肌愈疡。本方中炮姜配伍黄连,寒温并用,辛开苦降,使肠道气滞得以畅通。炮姜涩肠止泻,守而不走,黄连清热泻火、燥湿解毒,两者合用效果良好。此外,炒山楂消积导滞、三七粉化瘀止血、珍珠粉祛腐生新。诸药配合恰合本例土虚木乘、湿热雍滞、寒热错杂的病机,补泻兼顾,温清并用,疏肝健脾相结合,且随病情变化,灵活调整配伍使其更合证情,故疗效卓著。溃疡性结肠炎,病因复杂,病程长,易于反复,尤易受情绪波动影响,因此临床治疗中,精神治疗尤为重要,应在分期辨证用药的基础上,兼顾疏肝健脾,抑木扶土。同时,医者要把遇事不怒,怒则伤肝,肝气郁滞的发病原理解释给患者,取得患者的配合,以期减少复发,并取得长期缓解的效果。UC病位主要在大肠,《灵枢·本输》中说:“肺合大肠,大肠者,传道之府”。肺与大肠相表里,二者在生理上密切联系,病理上相互影响,治疗时相互为用。部分患者由于痛失亲人悲伤过度,悲忧伤肺,肺失宣肃,大肠传导失司,积滞内生,终致湿热、瘀血互结,损伤脂膜血络,发为本病。正如唐宗海《医经精义·脏腑之官》中所云:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”。《本草通玄》中也说:“肺火移于大肠,则见下痢腹痛,肠鸣腹痛”。肝郁气滞是UC患者中常见的证候特点,临床多有精神抑郁、闷闷不乐、多疑善虑、意志消沉、心烦易怒、两胁胀痛等情志不遂的症状,患者病情往往同情绪波动密切相关。唐容川在《血证论·脏腑病机论》中说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化,设肝不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免”。肝属木,脾属土,无论是木