公益基金会捐助设备申请表_第1页
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公益基金会捐助设备申请表申请单位全称（单位盖章）类别□地市级医院□区县级级医院□乡镇中心卫生院单位详细地址邮编电话单位联系人电话手机申请单位概况院长电话手机占地面积服务区域人口职工人数病床数量医院等级□三甲□三乙□二甲□二乙□其它临床科室：特色科室：辅助科室：临床医师：初级职称：中级职称：高级职称：技师：初级职称：中级职称：高级职称：近二年情况项目时间单位2021年2020年收费标准门诊人数人次住院人数人次流水收入万元拍片数量人次DR彩超数量人次彩超生化数量人次生化体检数量人次体检捐赠的设备其他要求1、2、4、5、6、收货信息：收货单位、详细地址、收货人及电话开发票信息：单位全称、统一社会信用代码等详细资料北京万和公益基金会意见

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