慢性肾脏病骨代谢疾病治疗规范完整版

慢性肾脏病骨代谢疾病治疗规范

何时开始骨代谢及其疾病的评价

及评价指标

研究表明：在GFR<60ml/min或更低的病人，可以检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变

何时开始骨代谢及其疾病的评价

及评价指标

慢性肾脏病特别是当GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH水平的检测（证据）

美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢

及其疾病的临床实践指南目标范围分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应<55mg2/dl2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积调整血钙水平在目标值范围如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即

2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠正低血钙有低钙的临床症状和体征（观点）或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）治疗钙盐和/或口服活性维生素D（证据）低血钙高血钙CKD第3，4，5期病人，当校正的血清总钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应对可能引起血钙升高的治疗进行调整：如果使用含钙的磷结合剂，其剂量应减少或改用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）如果使用活性维生素D治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围（观点）高血钙如果即使调整了活性维生素D的剂量和/或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平

10.2mg/ml[2.54mmol/L]）应该使用低钙透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（观点）低钙透析液的应用我们的研究资料显示：首次进入血液透析的患者，有接近50%的人透前血钙水平正常。稳定透析的患者透前血钙水平均不低研究表明：透前血钙水平在正常范围的患者使用钙离子浓度在1.5mmol/L以上的透析液，20%-83.3%的患者发生透后高钙血症。

透前血钙水平正常甚至升高的患者应用何种钙离子浓度的透析液合适

?

透析液钙离子浓度1.75mmol/L1.5mmol/L1.25mmol/L机体血清总钙正常值：2.25-2.7mmol/L

游离钙水平：1.16-1.32mmol/L透析液钙浓度对血清离子钙的影响KidneyInt.1993;43:630-640透析液钙浓度对血清离子钙的影响KidneyInt.1993;43:630-640血液透析后血钙浓度迅速恢复TheKidney.1996;5ed:2187-2274.透析液钙离子浓度血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为1.25mmol/L（观点）更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）

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及其疾病的临床实践指南本院透析病人血钙分布

低钙正常钙高钙新病人435434月－1年335017>1年65737本院透析病人血磷分布百分比正常磷高磷新病人59414月－1年6238>1年7030本院透析病人血PTH分布百分比低PTH

正常PTH

高PTH新病人1031594月－1年292942>1年602517本院透析病人血钙、P、PTH的分布

低钙正常钙高钙正常磷高磷低PTH

正常PTH

高PTH新病人4354359411031594月－1年3350176238292942>1年657377030

602517本院透析病人血钙磷乘积分布百分比<55>55新病人8119

4月－1年7921>1年5941本院透析病人血钙、P、PTH的分布

低钙高PTH高钙高PTH高钙低PTH新病人29104月－1年2508>1年0425我们中心的透析液钙浓度

1.25mmol/Lor1.5mmol/L调整血磷水平在目标值范围高磷血症的治疗限制磷的摄入使用磷的结合剂充分透析（维持性透析病人）高磷血症的治疗限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点），无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂都能有效降低血磷（证据）含钙的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂含镁的磷结合剂含铝的磷结合剂磷结合剂的应用含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中或餐前10-15分钟服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）

以钙为基础的磷结合剂的应用

透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙

>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）

以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂应用指征透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在<5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂高磷血症的治疗充分透析血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平对磷结合剂不耐受调整PTH在目标值范围

CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者I、适应症活性VITD的具体应用

CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者I、适应症活性VITD的具体应用II、使用方法小剂量持续疗法主要适用于CKD3、4期,轻度继发性甲旁亢患者或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法：0.25ug，每天1次，口服II、使用方法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者用法：PTH300-600pg/ml,每次0.5－1.5ug,每周2－3次，口服

每次1.5-4ug/w，每周2次PTH600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2－3次，口服

每次4－8ug/w，每周2次PTH>1000pg/ml,每次3－7ug，每周2－3次，口服

每次8－12ug/w，每周2次III、剂量调整若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的

25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P在合适的目标范围，并避免不良反应。图2.CKD5期合并继发性甲旁亢患者活性VitD治疗起始剂量及其方案调整300-600pg/ml600-1000pg/ml>1000pg/ml活性VitD1.5-4ug/w活性VitD4-8ug/w活性VitD8-12ug/w重复测定iPTH<150pg/ml150-200pg/ml200-300pg/ml>300pg/ml停用VitD1个月VitD减量25-50%2个月维持原量3个月VitD加量10-25%有效无效VitD加量25-50%<150pg/ml150-200pg/ml200-300pg/ml停用VitD3个月维持原量3个月已停用者恢复至原剂量仍在使用者减量25-50％P<1.78mmol/LCa<2.37mmol/L>300pg/ml仍在使用者加量10-25％已停用者恢复至原量75%3个月测定iPTH监测频率CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月5期3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月总之治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。甲状旁腺手术切除的指征手术方法：

甲状旁腺次全切除

甲状旁腺手术切除术加自体种植适应于1.经药物冲击治疗仍不能控制的严重继发性甲旁亢