癫痫治疗的目标和原则

癫痫治疗的目标和原则首都医科大学宣武医院林华癫痫治疗的目标

总体目标确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量使他们能够和癫痫以及相关的精神和身体障碍和谐共处为了达到这个总体目标，必须满足以下一些目标

癫痫治疗的目标完全控制癫痫发作

许多前瞻性研究已经证实，和完全没有癫痫发作相比，即使长期控制了癫痫发作的病人，其生活质量存在显著差异

因此治疗的主要目标应该是完全控制癫痫发作

癫痫治疗的目标减少恶性癫痫发作

有些病人即使应用了最大剂量药物治疗，仍不能完全控制癫痫发作

对这类病人，治疗的主要目标是尽可能减少或抑制对病人生活质量有恶性影响的癫痫发作

正确判断恶性癫痫发作，并尽可能减少之，对改善病人的生活质量具有重要意义

癫痫治疗的目标避免药物副作用

理想的治疗目标是，在无明显毒副作用的情况下完全控制癫痫发作

有些难治性癫痫病人，为阻止癫痫复发，常常服用大剂量或超大剂量药物，以致出现明显的药物毒副作用，这种治疗对病人百害而无一利癫痫治疗的目标抑制临床下癫痫样活动

抗癫痫药物治疗的目标旨在抑制癫痫的临床发作，一般情况下，EEG正常化既不是主要目的，也很难达到

但是在一些特定情况下，抑制EEG癫痫样发电是合理必要的

,如具有严重EEG异常同时伴脑功能障碍的婴儿和儿童病人

癫痫治疗的目标降低发病率和死亡率

近些年大量研究表明，癫痫的死亡率有所上升，部分由于癫痫发作时导致意外事故，部分和癫痫不明原因突然死亡有关，尤其是频繁大发作病人

因此，有效地药物治疗可明显降低癫痫的发病率和死亡率

癫痫治疗的目标避免药物间不良相互作用

抗癫痫药物间在药代动力学或药效学水平存在相互作用

抗癫痫药和避孕药或伴随疾病治疗药间均可能存在相互作用

医生应意识到这些，并尽量减少药物间不良相互作用,以达到安全治疗

癫痫治疗的目标避免妨碍病人生活

尽量避免给病人的日常生活强加过多的限制

药物治疗也尽量减小对日常生活的干扰，一日1～2次服药对日常生活干扰小，而且依从性也好癫痫治疗的目标阻止癫痫源发生

反复的癫痫发作可能引起神经解剖不可逆的损害，从而导致发作难以控制，即产生癫痫源灶

目前的临床研究表明，大部分抗癫痫药仅能改善临床症状，不能改变疾病的自然病程。如何阻止癫痫源的发生，尚需进一步研究癫痫治疗的一般原则何时开始治疗如何治疗抗癫痫药物治疗方针新诊断癫痫病人的治疗步骤

慢性癫痫病人的治疗

特殊人群抗癫痫药物的使用

癫痫治疗的一般原则何时开始治疗如何治疗

抗癫痫药物治疗方针

新诊断癫痫病人的治疗步骤

慢性癫痫病人的治疗特殊人群抗癫痫药物的使用

何时开始治疗

癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药物控制发作

但是对首次发作、发作有诱发因素或发作很稀少者，均应酌情考虑目前总的原则何时开始治疗癫痫的诊断是否明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗是不正确的

需要估计反复发作的机会及长期口服抗癫痫药物的毒副作用癫痫发作是否有诱发因素对于新就诊的病人，在开始治疗前应慎重考虑以下一些因素

何时开始治疗应确定是否为癫痫性发作是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作前的一些较轻的发作应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利弊对于首次癫痫样发作的病人,应慎重考虑以下一些因素

以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者发作有明确诱因，如酒精戒断、高热、低血糖等在急性疾病中的发作妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者首次癫痫样发作的处理原则

首次癫痫样发作的处理原则

以下情况应给予抗癫痫药物治疗

发病年龄小，患有先天性的遗传代谢病或伴有神经系统损害者脑电图有明确癫痫样放电者有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者，发作后具有Todd麻痹者家长或本人强烈要求者或司机和高危环境工作者癫痫治疗的一般原则何时开始治疗如何治疗

抗癫痫药物治疗方针

新诊断癫痫病人的治疗步骤

慢性癫痫病人的治疗特殊人群抗癫痫药物的使用

如何治疗选择哪种抗癫痫药物药物的使用方法和剂量的调整首次单药治疗失败怎么办癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停

抗癫痫药物的选择

对癫痫发作及癫痫综合征进行正确分类是合理选药的基础

总的原则表1成人和青少年癫痫不同发作类型的用药选择

发作类型第一线药物第二线药物强直阵挛发作丙戊酸、卡马西平、苯妥英拉莫三嗪*奥卡西平*失神发作丙戊酸乙琥胺、拉莫三嗪*肌阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪*部分发作卡马西平、苯妥英拉莫三嗪*奥卡西平*丙戊酸不能分类者丙戊酸拉莫三嗪**拉莫三嗪和奥卡西平在有些国家也作为一线药物使用表2常见儿童癫痫综合征抗癫痫药物的选择发作类型第一线药物第二线药物婴儿痉挛

氨己烯酸、皮质激素

丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪

Lennox-Gastaut

丙戊酸

拉莫三嗪*托吡酯

儿童失神癫痫丙戊酸拉莫三嗪BECTS丙戊酸、卡马西平托吡酯、奥卡西平青少年肌阵挛癫痫丙戊酸拉莫三嗪表3抗癫痫药可能加重的发作类型抗癫痫药

加重发作的癫痫类型

卡马西平

失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫

苯妥英

失神发作、肌阵挛发作

拉莫三嗪

儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作

苯巴比妥

大剂量可加重失神发作

苯二氮卓类

强直发作、L-G综合征、West综合征

加巴喷丁

失神发作、肌阵挛发作、L-G综合征

氨己烯酸

失神发作、肌阵挛发作、强直发作

抗癫痫药物的选择目前倾向于应用广谱、很少加重其他发作类型的抗癫痫药物

丙戊酸

托吡酯

左乙拉西坦

药物的使用方法和剂量的调整

首选单药治疗

特别对新诊断的癫痫病人效果更好，可使60％的新发病人完全控制，尤其是特发性癫痫临床用药原则药物剂量的调整

应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又不产生毒副反应为宜，也即达最小的有效量每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高水平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能考虑换用另一种药物治疗

切忌频繁换药

首次单药治疗失败怎么办

首先要仔细分析治疗失败的原因

诊断错误

◆晕厥、心律失常等◆诈病、癔症性发作◆潜在的新生物用药错误发作类型判断有误未按发作类型选药与其它药物间有相互作用剂量错误剂量过小由于药物副作用阻碍剂量增加病人有误依从性差，未按医嘱服药生活不当，如熬夜、酗酒、药物滥用等首次单药治疗失败怎么办在确认癫痫诊断明确、所选药物正确、没有可去除的诱发因素后，首次单药最大剂量，仍不能控制发作者首先考虑再次应用第二种AED单药治疗若无效，再考虑联合用药仍无效者，可考虑手术

联合用药联合用药时合理选药的依据

尽量将不同作用机制的药物配伍使用

很少或没有药物间相互作用

联合用药的种类越少越好

很少不良反应

合理配伍用药应当以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标

特发性全面性癫痫的联合用药目前应用的药较为合理的添加用药丙戊酸拉莫三嗪、托吡酯托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸拉莫三嗪丙戊酸、托吡酯左乙拉西坦丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯症状性局灶性癫痫的联合用药目前应用的药较为合理的添加用药卡马西平拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺丙戊酸卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸、卡马西平、奥卡西平拉莫三嗪丙戊酸、卡马西平、托吡酯、奥卡西平奥卡西平丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停

抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引起癫痫复发的危险性和仍继续用抗癫痫药物所致副作用之间的利弊一般来讲，儿童2年临床无发作可考虑停药。成人3～5年临床无发作可谨慎停药

癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停撤停药物后复发的危险因素

开始抗癫痫药治疗后仍有发作者用一种以上抗癫痫药物者症状性癫痫青少年肌阵挛癫痫脑电图异常（在儿童尤有价值）活动性癫痫病史长有发作家族史

癫痫治疗的一般原则何时开始治疗如何治疗

抗癫痫药物治疗方针

新诊断癫痫病人的治疗步骤

慢性癫痫病人的治疗

特殊人群抗癫痫药物的使用

新诊断癫痫病人的治疗步骤

治疗的目标

用单药每天1～2次服用，能控制发作而不产生副作用

合适的治疗可使近60％病人的癫痫发作获得控制新诊断癫痫第一次单药治疗47％发作完全控制仍有发作者，应重新考虑：癫痫的诊断、病因、依从性第二次单药治疗13％发作完全控制40％慢性癫痫合理联合治疗外科手术治疗慢性癫痫病人的治疗重温诊断和病因要明确癫痫诊断，除外非痫性发作疾病

需要明确发作的类型，以便正确选药

了解病人的依从性

依从性差是造成慢性癫痫的重要因素之一

医务人员应告知正规服药的重要性

，尽量改成单药治疗，减少服药次数

癫痫治疗的一般原则何时开始治疗如何治疗

抗癫痫药物治疗方针

新诊断癫痫病人的治疗步骤

慢性癫痫病人的治疗特殊人群抗癫痫药物的使用

青少年癫痫（青年和少年）

一些癫痫类型可能仅在青少年期出现，如少年肌阵挛癫痫、觉醒期强直阵挛发作等丙戊酸和拉