非心脏手术评估管理

心脏病人非心脏手术术前评估及处理罗湖区人民医院麻醉科黄龙我国心脏病现状及发展趋势中国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因。《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，目前我国每年新发卒中200万人，死亡100多万人，现患卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人。2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27％，尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。我国心脏病现状及发展趋势目前我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）患病人数至少2.3亿。预计仅仅由于2010年到2030年的衰老和人口增长，中国的年心血管疾病发病率将增长50%以上，预计高血压、高胆固醇和糖尿病增加的趋势可能会导致心脏事件额外增加23%。术前评估的意义

非心脏手术后心脏并发症的发生率：0.5~30%术后心脏并发症包括：心脏性猝死心梗急性心衰心律失常全世界每年有2亿非心脏手术，其中1/4的患者>65岁急诊手术腹主动脉瘤破裂、车祸创伤手术、内脏穿孔亚急诊手术肠梗阻、下肢动脉栓塞择期手术术前评估：第一步手术的紧急性

临床危险因素包括：冠心病代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史心肌病心脏瓣膜病心律失常和传导阻滞肺血管疾病成人先天性心脏病术前评估：第二步掌握暂停择期手术的指针活动性心脏疾病：不稳定的冠状动脉病变或近期心梗（<30天）急性心衰明显的心律失常严重的瓣膜疾病暂停择期非心脏手术明显的心律失常包括高度房室传导阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常心室率>100bpm有症状的心动过缓新发生的室性心动过速术前评估：第三步手术相关风险手术相关风险：紧急程度手术大小、类型及时间手术所致液体转移失血量的多少核心体温的变化术前评估：第三步手术相关风险低风险（主要心脏不良事件风险<1%）：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）：

腹腔内手术、头颈部手术、神经外科手术、大型妇科手术、大型泌尿外科手术、肾移植、胸腔内手术、主动脉及主要大血管手术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植等。术前评估：第三步手术相关风险腹腔镜手术组织创伤小，术后肠道恢复快，术后伤口痛及肠麻痹所致的液体转移较开放手术少气腹导致腹内压的升高静脉回流外周血管阻力心输出量腹腔镜手术与开腹手术比对心脏应激相似！术前评估：第四步危险因素评估

若评估结果显示患者发生严重不良心血管事件的风险很低（＜1%），无需对患者进行更多评估性检查，可直接考虑手术；术前评估：第五步运动耐量评估代谢当量≥4METs若患者发生严重不良心血管事件的风险增高，需要进行客观检查或量表检测对其进行功能耐量评估。若代谢当量≥4METs，

无需进行进一步的临床检查，可直接考虑手术。术前评估：第六步心脏相关检查若代谢当量<4METs，确定进一步的评估性检查是否会影响患者的决策。若是，首先考虑进行药物负荷试验；若不清楚患者的代谢当量，可考虑进行运动负荷试验。若运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运重建；若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；术前评估：第六步心脏相关检查无创检查心电图运动平板超声心动图核素心肌显像药物应激下的超声心动图药物应激下的核素心肌显像………………术前评估：第七步姑息治疗

若进一步的评估性检查不会影响患者的决策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或姑息性治疗。其它的围手术期评估

除低危手术外，围手术期行静息

12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）；对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图（III，B）对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）

应该引起高度重视的心电图异常Q波明显的ST段压低明显的T波改变ST段抬高莫氏II型房室传导阻滞或高度房室传导阻滞左束支传导阻滞房颤Q-Tc间期延长超声心动图在术前评估中的价值超声心动图可以评估左室功能，但不能准确预见围术期并发症的发生，其原因在于它不能发现严重的缺血性心脏病TEE监测心室壁的运动可发现严重的缺血性心脏病围手术期治疗

1、非心脏手术前冠脉血运重建

如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。

如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。2、既往

PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟

14天和

30天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟

365天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟

180天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入

30天内、药物洗脱支架植入

12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后

14天内择期非心脏手术（III，C）。围手术期治疗

围手术期治疗3、围手术期β受体阻滞剂使用长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）对于有

3项或以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心