第五章1医疗保障

第五章医疗保险新乡医学院管理学院经济学教研室郑会绍383136513598688342

一、健康、疾病风险与医疗保险二、社会医疗保险的保障范围三、社会医疗保险的财务机制与费用支付四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避五、我国医疗保险制度改革与展望本章目录医疗保险是保险的一个险种，是指被保险人在发生疾病风险时有保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。（通过定期缴纳一笔费用，将个人风险和其他人风险集中起来，通过“大数法则”，横向分散疾病发生时的财务风险。）几个相关的概念：健康保险、医疗保险、疾病保险、社会医疗保险、商业医疗保险、社会基本医疗保险。健康、风险、保险一、健康、疾病风险与医疗保险（一）健康与疾病风险

健康影响因素生理心理道德直接经济损失间接经济损失疾病风险一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求

疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不确定性医疗产品需求的不确定性第一个层次第二个层次第三个层次医疗产品的不确定性一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求

医疗保险的需求 BCA疾病发生的不确定性风险厌恶型医疗费用的攀升一、健康、疾病风险与医疗保险（二）健康保险医疗保险疾病保险支出补偿、收入补偿、卫生保健服务等仅限于支出（费用）补偿疾病津贴、生活补助医疗保险社会医疗保险商业医疗保险高薪不能代替保险【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。”工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？”【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定的这种社会保险，不同于保险公司的金融保险，主要区别在于：（1）前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享有的权利，但后者却不是；（2）前者是强制性的，即企业和劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完全凭企业或劳动者自愿。所以，赵博士自己向保险公司投保的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。本案中，能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险，就可以免除公司的责任了呢？不能。因为劳动法第72条中规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职工的养老保险，是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险，还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的制裁。职工在试用期内，可不参加医疗保险吗？【案例描述】李某于2001年1月23日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元，其他概不负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8日，按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资2000元，医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳?【案例评析】李某的问题也是大多数劳动者在求职过程中遇到的问题，一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。实际上，试用期也属于合同期的一部分，《关于适用(劳动法)若干问题的解释》(劳部发(19953309号)第二部分第18条明确规定："劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。"也就是说，试用期间，劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的，劳动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者就应该享受《劳动法》第70条规定的"国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿"的权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。本案中，李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同，但已经存在事实劳动关系，该公司也必须为李某补缴2001年1月23日到4月8日间的医疗保险，当然也包括其他社会保险。一、健康、疾病风险与医疗保险（四）多层次的医疗保障体系大额医疗费用互助医疗保障制度商业医疗保险社会基本医疗保险社会医疗救助企业补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗特殊人群医疗保障计划图5-1我国现阶段多层次医疗保障体系二、社会医疗保险的保障范围有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向：第一种观点：认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。第二种观点：则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。第三种观点：则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。二、社会医疗保险的保障范围（一）我国医疗保险保障范围的演变公费医疗、劳保医疗社会医疗二、社会医疗保险的保障范围（二）社会医疗保险承保的项目范围

保“大”放“小”发病概率适中、治疗效果比较稳定的病种基本医疗保险内容的界定基本药物基本技术基本服务基本费用基本医疗保险的用药范围基本医疗保险的用药范围，主要采用《基本医疗保险药品目录》进行管理。我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。可报销的基本药物，也称“甲类目录”；部分报销的基本药物，也称“乙类目录”基本医疗技术基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低，分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。基本医疗服务基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。基本医疗费用基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额。三、社会医疗保险的财务机制与费用支付

（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准资金来源筹资方式资金的存储方式产权归宿调剂范围筹资管理财务机制的内容三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（二）“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制的运行分析12个人账户统筹账户产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理以支定收，略有积累“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制“统账结合”的医疗保险财务机制的框架结构：保险基金由统筹基金和个人账户构成；职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，用于住院或称大病的治疗；一部分划入个人账户，用于门诊或称小病的治疗。具体比例由各统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

个人账户的运行机制基本要点：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。”第一，参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；第二，专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；第三，个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用；