乳腺癌的综合治疗及进展

乳腺癌的综合治疗及进展南京医科大学第二附属医院肿瘤科副主任医师李娟流行病学Breastcanceristhemostfrequentlydiagnosedcancerandtheleadingcauseofcancerdeathinfemalesworldwide,accountingfor23%(1.38million)ofthetotalnewcancercasesand14%(458,400)ofthetotalcancerdeathsin2008.

JemalA,BrayF,CenterMM,eta1.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,2011,61(2):69-90.流行病学据美国癌症协会（ACS）估计，美国2011年确诊的乳腺癌新发病例将有229,060例，死于乳腺癌的患者将有39,920例。流行病学流行病学流行病学Ingeneral,incidenceratesarehighinWesternandNorthernEurope,Australia/NewZealand,andNorthAmerica;intermediateinSouthAmerica,theCaribbean,andNorthernAfrica;andlowinsub-SaharanAfricaandAsia.高危因素

Riskfactors

ageageatthestartofmenstruation（<12岁）ageatfirstlivebirth（>35岁）numberoffirst-degreerelatives(mother,sisters,daughters)withbreastcancernumberofpreviousbreastbiopsies(whetherpositiveornegative)atleastonebreastbiopsywithatypicalhyperplasiaOtherriskfactors,suchasageatmenopause,densebreasttissueonamammogram,useofbirthcontrolpillsorhormonereplacementtherapy,ahigh-fatdiet,drinkingalcohol,lowphysicalactivity,obesity,orenvironmentalexposures.inheritedgenemutations.临床表现1.乳腺肿块（好发于外上象限）2.乳腺疼痛3.乳头溢液、改变4.皮肤改变5.腋窝淋巴结肿大6.转移引起的相关症状病史现病史：何时发现乳腺肿块，有无疼痛，疼痛与月经周期的关系，生长速度如何，乳头有无溢液或糜烂肿瘤是否发生在妊娠期或哺乳期是否做过活检及病理诊断是否曾经治疗（时间、方法）腋下有无包块，何时发现病史病史月经婚育史：初潮年龄，月经情况，闭经年龄是否结婚是否生育，初次足月产年龄，共产几胎，是否哺乳家族史：直系家属有无肿瘤，尤其是乳腺癌患者。体格检查腋窝淋巴结的检查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查锁骨上淋巴结的检查全身检查辅助检查X线摄影（乳腺、胸部）超声检查（乳腺、腹部脏器）全身骨扫描CT(胸腹部)MRI（乳腺、头颅）细针吸细胞学涂片溃疡面组织学涂片乳头溢液细胞学涂片血液学检查影像学检查细胞学诊断病理组织学诊断血常规生化肿瘤标志物（CEA、CA125）病理学评估病变范围和生物学特征ER：雌激素受体PR：孕激素受体HER-2：人类表皮生长因子受体乳腺癌病理及分型非浸润性癌：原位癌（导管原位癌、小叶原位癌）早期浸润性癌：导管癌、小叶癌浸润性癌非特殊型癌：浸润性导管癌（75-80%）、浸润性小叶癌等特殊型癌：高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、鳞状细胞癌、乳头Paget病等其他少见癌：分泌性癌、印戒细胞癌等特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等分期分期N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法分析（例如已清除）N0区域淋巴结无转移N1同侧腋淋巴结转移，可活动N2同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N2a同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定N2b临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N3同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移分期M远处转移Mx有无远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移分期临床分期

0期

Tis,N0,M0

IA期

T1,N0,M0

IB期

T1,N1mi,M0/

T1,N1mi,M0

IIA期

T0,N1,M0

/

T1,N1,M0/

T2,N0,M0

IIB期

T2,N1,M0/

T3,N0,M0

IIIA期

T0,N2,M0/

T1,N2,M0/

T2,N2,M0/

T3,N1~2,M0

IIIB期

T4,N0,M0/

T4,N1,M0/

T4,N2,M0

IIIC期任何T,N3,M0

IV期任何T,任何N,M1N1mi:微转移，最大径＞0.2mm，≤2.0mm治疗Halsted时期的观点局部手术治疗为主肿瘤的发展是机械的，由近及远先有淋巴结转移以后再引起血道转移区域淋巴结对肿瘤的发展有一定的预防作用对可手术患者来说是局部疾病，手术操作的范围可影响手术后的预后先后提出乳腺癌根治术和扩大根治术

治疗理念的演进现代治疗观点强调综合治疗肿瘤发展并非机械的早期可发生血行转移区域淋巴结不是屏障手术方式并不影响大多数病人的预后，而对少数患者有影响手术范围逐渐缩小，综合治疗趋向合理化针对不同患者，采用个体化治疗治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果治疗分子靶向治疗化疗放疗内分泌综合治疗方法

其他90年代

70年代后期50年代20世纪初期

引进前哨淋巴结活检适应症：原发肿瘤直径≤3CM单发、周围型腋窝淋巴结临床阴性强调乳腺体积与肿瘤体积的比例绝对禁忌症：既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期的放疗弥漫可疑的或癌性微钙化灶病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不影响美观阳性病理切缘相对禁忌症：累及皮肤的活动性结缔组织疾病复发高危因素：肿瘤直径>5cm灶状阳性切缘已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女≤35岁的妇女放疗腋淋巴结阴性，不行放疗腋淋巴结阳性，放疗乳房：45-50GY瘤区:15GY腋窝淋巴结(+)时加内乳区及锁骨上下区放疗胸壁复发癌区域淋巴结复发骨、脑、肺转移保乳术后的放疗根治术后的放疗复发转移癌的放疗放疗放疗化疗化疗化疗cNCCN化疗化疗患者应具备的条件：全身情况良好，卡氏评分大于60分无重要器官功能损害无明显骨髓抑制化疗常用化疗方案化疗NCCN化疗NCCN化疗NCCN化疗内分泌治疗内分泌治疗依据乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体可以预测肿瘤对激素治疗的反应。体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要因素，内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激素水平。大约有2/3的绝经后乳癌病人雌激素和/或孕激素受体表达阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，且不良反应轻。内分泌治疗对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即激素受体状况、HER-2状态）分类。然后再根据解剖和病理特征（即肿瘤大小、肿瘤分级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润）提示的疾病复发风险进一步分类。要求对所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体和孕激素受体状态。雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。

NCCN指南内分泌治疗内分泌治疗放疗照射双侧卵巢内分泌治疗非药物治疗TextText选择性雌激素受体调变剂芳香化酶抑制剂卵巢去势：LH-RH类似物药物治疗内分泌治疗下丘脑雄激素卵巢/睾丸垂体雌激素LHRH肾上腺LHFSH芳香化酶抑制剂(促黄体激素释放激素)(卵泡刺激素)(促黄体生成激素)LHRH类似物三苯氧胺内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗非甾体类抑制剂甾体类灭活剂第一代氨鲁米特睾内酯第二代法屈唑福美司坦第三代阿那曲唑、来曲唑依西美坦浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗他莫昔芬至5年(1类)他莫昔芬至5年(1类)绝经后绝经前辅助内分泌治疗芳香化酶抑制剂至5年(1类)或更长(2B类)*绝经前他莫昔芬2-3年(1类)±卵巢抑制/切除(2B类)芳香化酶抑制剂5年(1类)*患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受，拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年(1类)不进行进一步内分泌治疗绝经后芳香化酶抑制剂5年*芳香化酶抑制剂5年(1类)*他莫昔芬2-3年他莫昔芬4.5-6年换用芳香化酶抑制剂至5年(1类)或更长(2B类)*绝经后绝经前芳香化酶抑制剂5年(1类)*分子靶向治疗分子靶向治疗曲妥珠单抗：赫赛丁Herceptin

适用于治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉类药物合用治疗未接受过化疗的转移性乳腺癌。

Lapatinib(拉帕替尼)用于HER2过度表达的晚期乳腺癌的治疗：Lapatinib是HER1和HER2两个受体的小分子抑制剂，它与曲妥珠单抗无交叉耐药，且能通过血脑屏障，对曲妥珠单抗耐药及脑转移的患者是又一新的选择。分子靶向治疗HER-2阳性患者的治疗专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为HER-2阳性、肿瘤直径＞1cm的患者的1类推荐。推荐AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。TCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者。（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）其他治疗方法1中医中药2免疫治疗3对症支持乳腺