下肢血栓闭塞性脉管炎的介入治疗

下肢血栓闭塞性脉管炎的介入治疗

动脉阻塞性肌腱炎（tao）是一种发育于中小动脉（同时包括静脉和神经）的性血管损伤。病变可能会影响血管的整体，导致腔内血栓形成和管腔狭窄封闭。TAO病因尚不完全明确,目前认为与吸烟、性激素以及自身免疫有关。病变主要累及四肢的中小动脉,常见于下肢,血管炎性病变继发腔内血栓形成、管腔闭塞造成肢体缺血引起疼痛,如处理不及时,易发生肢端坏疽甚至致截肢。近年来我科采用介入腔内技术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎,通过分析治疗前后保肢情况,溃疡愈合及疼痛缓解情况,患肢皮温、踝肱指数(ankle-brachialindex,ABI)及行走距离的变化等,探讨介入治疗下肢血栓闭塞性脉管炎的疗效,总结治疗经验。1材料和方法1.1病例选择及范围我科2006年10月至2011年10月收治56例确诊下肢TAO并符合标准患者入组。所有病例均行下肢CTA及动脉造影检查确诊及明确病变范围。本组56例中男55例,女1例;年龄28~54岁,平均43岁;病程7d~4年,52例(92.9%)有明确吸烟史。本组患者均表现为下肢动脉病变,CTA及造影示单侧肢体病变32例,双侧24例;病变单纯累及腘动脉远端分支39例,累及腘、股浅动脉16例,髂-股动脉1例,合并游走性浅静脉炎22例;下肢缺血分期:一期(局部缺血期)24例,二期(营养障碍期)21例,三期(组织坏死期)11例,其中包括6例足部溃疡、5例足趾破溃坏疽。本组病例均有不同程度间歇性跛行,术前平均行走距离为80m;术前平均ABI为0.48(0.22~0.71)。1.2方法1.2.1导管溶栓治疗全部患者均行介入治疗,根据术前CTA选择经患肢股动脉顺行穿刺或对侧逆行穿刺入路,4F导管于患侧髂、股动脉造影,明确管腔内血栓形成及闭塞程度、范围及侧支代偿情况,联合采用祛栓、溶栓、腔内成形、抗凝治疗方案。对于下肢缺血分期为一期的TAO患者,针对股、腘动脉较为新鲜的血栓(病程小于14d),以6F导引导管行负压抽吸祛栓,祛栓后造影,效果满意者(血栓完全或近完全消失,血流通畅)可结束手术;对于祛栓效果欠佳患者,则行动脉内导管溶栓。对于缺血分期为二期、三期及病程大于14d的一期患者,直接行导管溶栓治疗,导管导丝配合通过动脉闭塞或狭窄段后,根据造影情况选择合适规格的溶栓导管置于血栓内,插入金属内芯,再次造影证实导管位置,体外缝合固定后返回病房,以rt-PA20mg溶于20ml生理盐水中以5ml/h的速度经微量泵持续泵入溶栓,每天1次,持续3d,溶栓后每天经留置管造影,观察血栓溶解、管腔再通情况,必要时可调整溶栓导管位置或更换新的溶栓导管。严密监测凝血时间及血浆纤维蛋白原,注意有无出血倾向;对于溶栓有效,流入道及流出道尚可,管腔部分开通但仍有明显狭窄患者,行球囊扩张及支架置入腔内成形。为防止急性血栓形成,治疗过程全程肝素规范抗凝,每8小时监测凝血时间,调整肝素用量,使活化部分凝血活酶时间(APTT)控制于正常值的1.5~2.5倍;同时给予扩血管、改善微循环药物辅助治疗;对已有足部溃烂、感染患者予抗感染、局部清创换药对症治疗;严格戒烟,予肢体保暖、止痛治疗,并进行Buerger运动训练,以助于肢体侧支循环的建立。出院后继续抗血小板治疗,口服氢氯吡格雷75mg/d,持续6个月,终生口服阿司匹林100mg/d。1.2.2溶剂治疗结束(1)经造影示血栓完全或近完全溶解;(2)间隔1d2次造影溶栓结果无进展;(3)溶栓过程中出现严重出血并发症。1.2.3动脉造影治疗abi临床疗效标准(1)治愈:动脉造影主干血管完全通畅,远端动脉搏动完全恢复,皮温皮色正常或明显改善,缺血症状(跛行、静息痛、坏疽)消失或明显改善,ABI0.9以上。(2)有效:动脉造影主干血管部分通畅,侧支增多,远端动脉搏动部分恢复,或未恢复但皮温皮色、缺血症状改善,ABI较术前改善。(3)无效:动脉造影主干血管不通畅,无远端流出道,动脉搏动未恢复,肢体皮温皮色及缺血、坏死症状无改善甚至恶化。ABI0.5以下,较术前无改善甚至减低。总有效率=治愈率+有效率。1.2.4门诊随访及随访通过门诊及入院复查随访,嘱患者出院后第1、3、6和12个月门诊随访(问诊、查体、超声检查),以后每年门诊随访至少1次。部分患者入院复查。根据下列疗效标准将治疗结果分为4类:痊愈、良好、一般、差及截肢(表1)。1.3abi、吾行距离比较使用SPSS17.0统计软件包处理,收集治疗前以及治疗后3个月数据,针对ABI、跛行距离进行比较,采用配对t检验;针对不同缺血分期与疗效关系行卡方检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1患下肢血供改善总有效率88.9%,18例患者在治疗后6~72h患肢血供完全恢复正常,治愈率32.1%,34例患肢血供得到改善,有效率60.8%,4例无效行截肢手术,无效率7.1%。2.2手术情况下患者足证利益的变化56例患者均获随访,随访时间(37±12)个月。其中痊愈12例(21.5%)、良好30例(53.5%)、一般8例(14.3%)、差及截肢6例(10.7%)。按下肢缺血分期进行分组疗效比较(表2)。截肢患者6例均为三期病变,其中截肢平面在膝关节以上2例,踝关节以下2例;围手术期截肢4例;出院后1年内截肢2例。本组无死亡病例。56例患者在治疗后疼痛均有不同程度的改善,其中49例治疗1~3个月后,疼痛明显缓解,止痛药物应用减少,出院后41例患者完全停用止痛药。保肢成功的5例三期患者中,1例治疗后足部溃疡得到控制,半年创面愈合,1例溃疡面较大,出院后于外院植皮,皮肤成活,4年随访未出现新的溃疡;1例足趾小溃疡在3个月内愈合;1例在半年愈合,1例足趾坏疽截趾后伤口愈合。全部患者术后平均ABI为0.81(0.22~1.1),与术前0.48(0.22~0.71)相比,差异有统计学意义(P=0.026)。50例患者术后3个月间歇性跛行时间和距离逐渐延长,平均跛行距离从80m增加到900m,其中效果最好者跛行距离从30m增长到2000m,差异有统计学意义(P=0.021)。2.3局部治疗及术后并发症3例患者PTA术中出现血管痉挛,经导管缓慢注入硝酸甘油1mg后缓解;未发生动脉破裂及夹层;2例溶栓过程中出现股动脉留置鞘管周围间歇渗血,予局部换药,止血带适度加压包扎,待溶栓结束后拔除鞘管行压迫止血后症状消失,无皮下血肿及假性动脉瘤形成;1例溶栓过程中出现肉眼血尿,终止溶栓4h后症状消失;3例术后出现轻度再灌注损伤,小腿红肿、胀痛,予对症治疗后症状缓解。本组病例无心血管意外,无出血性及缺血性脑卒中,未发生消化道出血、肌病和肾病性代谢综合征等并发症。3讨论3.1治疗下肢动脉狭窄的方法对于TAO的治疗现状众说不一,部分学者持乐观态度,自20世纪90年代以来的变化趋势,是治疗有效率升高,截肢率在降低。Olin和Shih对该病预后表示乐观,认为严格戒烟可有效控制肢体严重缺血的发生,从而明显降低截肢率;但不少学者仍然认为它是一种难治性疾病。Swigris等研究了来自欧洲的数据认为,静脉注射前列腺素类药物,在控制缺血性疼痛和治疗缺血溃烂方面存在一定效果,其他形式,如抗凝治疗,己酮可可碱扩血管,及抗血小板治疗,对TAO基本无效。Wysokinski等报道337例TAO患者中高位截肢占17.5%,指趾足切除占23.9%。其原因仍然是肢体远端动脉闭塞,外科动脉重建手术指征少,失败率高,单纯靠药物维持患肢血液循环还有相当的难度。Pokrovsky等通过研究得出结论:TAO病程呈慢性渐进性,缺血早期且发现伴有局部循环侧支代偿的患者临床预后相对较好。血栓闭塞性脉管炎的介入治疗具有靶向性强,作用直接,创伤较小,诊治一体,具有可重复性等优势。同轴导管技术,在下肢动脉狭窄的介入治疗中获得了成功,为下肢血管疾病的介入治疗找到了新的方法。Graziani等对17例下肢重度缺血的TAO患者共20条患肢行经皮腔内球囊扩张成形术,技术成功率为95%,经过评价23个月临床随访,仅有3例行截趾手术,腔内治疗成功的患者保肢率达100%。申麒等对13例血栓闭塞性脉管炎患者采用导管药盒系统序贯治疗,10例患者保肢成功,缺血症状明显改善。3.2远端表现在手术过程中的保证率分析TAO患者受累动脉呈非感染性全层炎症,长段动脉闭塞为在动脉炎性增生、狭窄的基础上继发血栓形成所致,贸然行球囊扩张及支架置入腔内成形都可能导致血栓脱落造成远端动脉栓塞,加重肢体缺血。故本组病例对于明确血栓形成的患者均选择导管溶栓后再行腔内成形治疗。我们通过对本组病例资料及随访结果进行分组分析,发现下肢缺血分期与TAO患者介入疗效具有显著的相关性,缺血分期越高,介入疗效及患者预后越差。分析原因如下:(1)第一期患者动脉多未闭塞,引起肢体缺血的原因功能性因素大于器质性因素;此期患者血管条件相对较好,腔内操作成功率高,术后效果显著,辅以扩血管及抗血小板药物治疗,往往能取得长期的管腔通畅从而保证下肢血供,预后较为理想。(2)第二期患者动脉已处于闭塞状态,肢体依靠侧支循环而勉强保持存活,这一时期,以器质性变化为主,还参杂着一些功能性因素,介入腔内操作难度加大,预后相对较差,但经积极治疗,依靠侧支循环代偿,多数可保肢成功。(3)第三期动脉完全闭塞,影响到侧支循环,所能发挥的一切代偿功能都不能保全肢体存活,此类患者血管闭塞时间较长,导管溶栓效果欠佳;动脉管腔完全闭塞,开通难度极大,并且由于远端流出道不佳,术后短期内发生再狭窄概率极高,难以保证下肢血供长期维持,疗效及预后较差,如合并近端流入道狭窄、闭塞,则更是雪上加霜,缺血往往呈进行性加重,保肢率较低。远端流出道对于介入治疗TAO的疗效至关重要,本组6例截肢病例全部为下肢缺血三期病变,术前CTA及术中造影均提示股腘动脉狭窄或闭塞,膝下多分支主干未见显影,代之以螺旋样细小侧支,远端流出道条件极差,反复尝试均未能全程开通下肢动脉,尽管导管溶栓及内膜下开通后近端管腔可见不同程度再通,但4例行PTA术后3d内均发生急性管腔再狭窄闭塞,2例行股动脉支架植入患者,出院后1年内多次发生支架内再狭窄及闭塞,最终均以保肢失败告终。我们考虑多数TAO三期病变患者从腘动脉甚至股动脉以下主干血管完全闭塞,血管壁全层呈慢性炎症且病变段较长,往往需使用内膜下成形技术开通,这将对原有的侧支循环造成一定程度的破坏,如不能有效开通闭塞血管,往往会加重下肢缺血,导致不可挽回的后果。因此,对于远端存在较好流出道的患者,我们在术中尽量争取及时返回真腔,返回困难时可采用Outback导管、逆向开通等方法解决;对于膝下流出道不佳者,我们认为应争取一并内膜下开通至少1支膝下动脉,并设法使内膜下通道与远端流出道相通,如无法达到,则开通血管的术后再狭窄、闭塞的发生率极高,本组6例截肢病例均属此情况。反观随访结果中疗效满意的病例,均为下肢缺血一、二期病变,术前CTA及术中造影均提示有不同程度的主干血管显影及较好的远端流出道,经导管溶栓及腔内PTA全程开通至少1支动脉达足部,凭借通畅的流入道及流出道,开通血管能维持较长时间的一期通畅,充分的血流灌注促进溃疡愈合的同时亦有助于侧支循环的建立,此后即使发生管腔再狭窄,新形成的侧支往往能够满足维持组织完整的要求,故保肢率及中远期疗效均较为理想。本组患者中随访结果为良好和