合并糖耐量下降的急性冠状动脉综合征患者纤溶受抑状态及其对治疗和预后的影响

合并糖耐量下降的急性冠状动脉综合征患者纤溶受抑状态及其对治疗和预后的影响

减少糖耐量（igt）是最重要的糖尿病患者，也是血管和微血管病的独立因素。在肥胖、2型糖尿病(NIDDM)等高胰岛素血症患者中,肝脏合成纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增加,导致纤溶受抑。除组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和PAI-1外,交联纤维蛋白降解产物D-二聚体常用于检测糖尿病纤溶状态,D-二聚体血清水平异常增高可代表凝血和纤溶亢进,是继发纤溶的标志。本研究拟对IGT的急性冠状动脉综合征(ACS)患者纤溶状态及D-二聚体血浆水平与PAI-1/D-二聚体比值来评价IGT的ACS患者纤溶受抑状态及预后。1ami溶栓治疗及观察指标1.1研究对象:选自2000—2002年的住院患者,符合ADA1997/WHO1998的糖尿病分型标准。IGT为口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)后2h、血糖值为7.8~11.1mmol/L者;糖尿病为空腹静脉血糖≥7.0mmol/L,或葡萄糖负荷后2h,或随机>11.1mmol/L。全部检测对象排除全身性出血或血栓性及血液性疾病,严重感染或创伤等。1.1.1正常对照组20例,经病史、体检及心电图、超声心动图等辅助检查排除心、肝、肾等器质性病变及其他血栓性和出血性疾病。1.1.2治疗组112例患者均符合1979年WHO制订的冠心病诊断标准;研究前均未使用抗凝、溶栓等药物;患者常规使用硝酸酯类、β-受体抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等对症处理;急性心肌梗死(AMI)患者符合溶栓指标者,用尿激酶溶栓治疗及抗凝治疗。根据糖代谢状况随机分为ACS组[其中AMI23例,不稳定型心绞痛(UAP)16例]、IGT+ACS组(其中AMI18例,UAP19例)和NIDDM+ACS组(其中AMI20例,UAP16例)。1.2临床观察指标:检验心肌酶、血液流变学指标、血脂及肝、肾功能等,同时观察吸烟史、高血压史及糖尿病史;检测空腹血糖、75g葡萄糖粉糖耐量试验或餐后2h血糖,如符合ADA1997/WHO1998糖尿病诊断标准者均按糖尿病患者处理。统计治疗组AMI患者追加使用含服硝酸甘油的数量,使用静脉尿激酶溶栓后血管再通的比例,AMI患者溶栓1周内梗死再发的比例(AMI溶栓再通指标或溶栓后梗死再发的指标按1996年7月修订的AMI溶栓疗法参考方案,其中已行急性期冠状动脉造影者以冠状动脉造影结果为标准),恶性心律失常事件发生比例(如Ⅲ度房室传导阻滞、窦性停搏、阵发性心动过速、心室纤颤),泵衰竭(按Killip分级≥Ⅲ级)及死亡患者发生比例。1.3检测方法:所有治疗组患者(包括AMI入院后溶栓治疗前及UAP患者入院后抗凝治疗前)抽取静脉血;正常对照组患者取清晨空腹静脉血。标本置于含有1∶10体积0.109mol/L枸橼酸钠抗凝液的试管中,3000r/min离心10min,收集上层液(血浆),-20℃保存待测。血浆D-二聚体、PAI-1、t-PA定量测定均采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA法),试剂盒均为美国ADI公司产品。1.4统计学处理:数据以均数±标准差(ˉx±s)(x¯±s)表示,计数资料和组间比较采用χ2检验和t检验,P<0.05为差异有显著性的统计学意义。2组ami患者治疗及预后情况比较各组入院时一般情况及可能干预凝血、纤溶机制各参数值的比较见表1。除甘油三酯水平ACS组与IGT+ACS及NIDDM+ACS组之间有极显著差异(P均<0.01)外,其余各参数及构成比组间比较均无明显差异(P均>0.05)。治疗组应激期及正常对照组各纤溶指标水平及PAI-1/D-二聚体比值见表2。ACS组、IGT+ACS及NIDDM+ACS组血浆t-PA、PAI-1及D-二聚体均高于正常对照组(P<0.05或P<0.01)。IGT+ACS组,与NIDDM+ACS组的PAI-1水平明显高于ACS组(P均<0.05);但血浆D-二聚体水平增高幅度则低于ACS组,且与各组间差异显著(P均<0.05)。ACS组与正常对照组间PAI-1/D-二聚体比值比较无显著性差异;IGT+ACS组与NIDDM+ACS组分别与正常对照组及ACS组比较有显著性差异(P均<0.01)。AMI患者治疗及预后比较见表3。IGT+ACS组与NIDDM+ACS组溶栓再通比例低于ACS组,有显著差异(P均<0.05)。泵衰竭及恶性心律失常的发生率IGT+ACS组与NIDDM+ACS组均高于ACS组,有显著性差异(P均<0.05)。梗死再发及死亡发生比例NIDDM+ACS组和IGT+ACS组也高于ACS组,但无统计学意义(P>0.05)。AMI患者治疗中硝酸甘油耗量的比较无显著性差异(P均>0.05)。3合并igt患者的纤溶受抑状况正常的凝血、纤溶系统应处于动态平衡之中,血液纤溶的调节又取决于内皮细胞分泌的t-PA与PAI-1之间的平衡,即取决于t-PA/PAI-1的相对比例。PAI-1的合成受胰岛素调节。在肥胖、NIDDM等高胰岛素血症患者中,肝脏合成PAI-1增加,导致纤溶受抑。本研究结果提示ACS患者存在高凝及继发纤溶亢进状态。而IGT+ACS组及NIDDM+ACS组的D-二聚体血浆水平上升幅度低于ACS组,两组分别与ACS组比较也有显著差异。因此,在两治疗组间t-PA水平无明显差异的情况下,PAI-1及D-二聚体的变化特点说明合并IGT或NIDDM患者存在纤溶受抑的状况。由于个体差异、血栓形成程度及全身状况不同(如肥胖、高甘油三酯血症等),PAI-1上升水平不一致,因此,单独利用PAI-1或D-二聚体血浆水平很难评估纤溶受抑状况。糖代谢异常患者纤溶受抑是由胰岛素调节致PAI-1增加所致,而纤溶受抑的结果是纤维蛋白降解程度下降。因此,D-二聚体血浆水平在继发纤溶亢进受抑状态下,其上升幅度必然减弱。为了说明PAI-1与D-二聚体血浆水平相互对纤溶能力的影响,本研究中用PAI-1/D-二聚体比值变化来表明纤溶受抑情况。凝血与纤溶的动态平衡及协调功能如遭到破坏,纤溶活性低下,抑制因子增高,不但使血栓形成的倾向增加,而且在应激期对治疗及预后均有不同程度的影响。本研究提示各治疗组间补充增加硝酸甘油的耗量无明显差异,但既往资料提示,NIDDM患者AMI时无痛性或轻痛型多见,约占24%~42%,糖代谢异常合并AMI时,由于同时合并小血管病变和心肌病变及凝血纤溶机制异常等,更易并发泵衰竭、心律失常和猝死。本研究结果提示合并IGT的患者与NIDDM患者不但纤溶异常改变,PAI-1/D-二聚体比值异常增高,而且溶栓再通率明显低于ACS组,泵衰竭、恶性心律失常、再梗死及死亡发生率也均高于