居民死亡医学证明（推断）书_第1页
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文档简介

居民死亡医学证明（推断）书死者姓名性别民族汉族国家或地区死者姓名性别民族汉族国家或地区有效身份证件类别身份证证件号码年龄婚姻状况出生日期文化程度个人身份死亡日期到精确时分死亡地点死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间（年/月/日/时/分）I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位生前主要疾病最高诊断依据医师签名医疗卫生机构盖章填表日期:(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码:第一联填写单位存根死亡调查记录死者生前病史及症状体:

以上情况属实，被调查者签名：被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期

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