品管圈实用表格和工具

..品管圈（QCC）活动成果报告书及相关表格

圈徽圈徽圈名改善主题：改善留观病房患者跌倒发生率活动单位：黄石市中心医院急诊科活动时间：2013年5月---2013年10月

一、上期活动追踪结果品管圈活动名称：主题选取原因：（三）目标设定值目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=（四）效果确认达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=效果维持情形

二、圈的介绍（一）圈的组成圈名：成立时间：年月成员人数：平均年龄：圈长：辅导员：所属单位：单位电话：圈员：单位主要工作：（以门诊药房为例：门诊病人药品调剂、药物咨询、药品储存与保管......）活动时间：年月至年月圈名意义：圈徽意义：圈活动特点：

三、主题选定选题过程评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定√评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切50-75%相关5极重要极迫切75-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题本次活动主题（主题说明）名词定义选题理由对患者而言：对医院而言：对科室而言：对员工而言：

四、活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW时间步骤月一二三负责人开会地点品管工具周1234123412P选题拟定计划现况把握目标设定解析对策拟定D对策实施C效果确认A标准化检讨反省成果发表◎下期主题资料整理(注：为计划线，为实施线)

五、现况把握与主题相关的流程图数据收集（示例）缺陷项目缺陷例数累计百分比容器选择不合理2536.23%无专人管理1557.97%责任心不强1275.36%病理单填写不全785.50%无医生核对签名592.75%标本防腐不当397.10%标本存放混乱198.55%甲醛配置流程不合理1100.00%合计69改善前柏拉图（示例）结论

六、目标设定目标值设定：******（单位）设定理由目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=降幅降幅**%

七、解析（鱼骨图）物人物人环境事问题点？环境事问题点？对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计划负责者对策编号可行性经济性圈能力注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行评价，优5分，可3分，差1分，圈员共人，总分分，依80/20定律，分以上为实行对策，但本圈希望能有较高达标率，全体圈员决定以分以上为实行对策，共圈选出个对策。九、对策实施与检讨对策一对策名称主要因改善前：对策内容：1、2、3、P对策实施：负责人：实施时间：实施地点：DA对策处置：1、2、3、C对策效果确认：1、2、3、对策二对策名称主要因改善前：对策内容：1、2、3、P对策实施：负责人：实施时间：实施地点：DA对策处置：1、2、3、C对策效果确认：1、2、3、

十、效果确认（一）有形成果1、改善前后数据项目改善前改善中改善后备注调查日期资料来源调查总人数数据合计2、改善后柏拉图成果比较4、目标达标率达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（二）无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QC手法运用团队精神专业知识沟通协调活动信心责任荣誉注：由圈员人评分，每人每项最高10分，最低1分。

十一、标准化作业标准书类别：□流传改善□提升质量□医保行政□临床路径作业名称：编号：主管部门：目的：适用范围：说明作业程序（流程图）作业内容使用窗体注意事项附则实施日期修订依据修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：

十二、检讨与改进活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向心得感想十三、下期活动主题选定选题过程评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定√下期活动主题选题理由

附：品管圈第一次圈会会议记录编号：会议时间年月日时分至时分会议地点：主持人：记录：应到人数：实到人数：出席率：出席者签名：缺席者：会议内容本次会议主题：完成品管圈组圈建议圈名得票说明决议事项1、2、3、下次会议：年月日下次会议地点：辅导员意见辅导员：圈长：**圈会议记录编号：圈名所属单位开会时间开会地点辅导员圈长主席本次为第次会议本次进度：□选题□目标设定□计划拟定□现况把握□解析□拟定对策□对策实施□效果确认□标准化□检讨与改进□其他出席者签名：缺席者（注明原因）：出席率：实到人数/应到人数×100%=会议记录：请依下列顺序记录，并将相关原始数据、报表作为记录附件上次会议议题：上次决议事项执行情况：讨论事项与决议结论及工作分配推行单位：主管部门：辅导员：圈长：记录：会议记录：辅导员评语：下次会议时间：地点：主席：记录：辅导员：圈长：

**品管圈成员基本数据表编号：部门：组圈日期