神经源性膀胱感染的治疗

神经源性膀胱感染的治疗

脊柱损伤（cp）患者的神经源性膀胱问题通常是最困难和致命的。由于排尿障碍,多数进入康复科的患者都在进行留置导尿,而膀胱感染几乎是不可避免的。其中相当多的患者膀胱感染反复发生,难以控制。我科在处理SCI患者顽固膀胱感染及神经源性膀胱方面近年来积累了丰富的经验,取得了较好的临床效果,现报告如下。1数据和方法1.1病例综合情况选择2008年11月-2010年12月确诊SCI并有排尿障碍的患者24例,男19例,女5例;年龄17～46岁。损伤平面:颈髓4例,胸髓8例,腰髓12例。损伤程度:不完全损伤10例,完全损伤14例。患者尿培养大肠埃希菌13例,肺炎克雷伯菌5例,阴沟肠杆菌3例,铜绿假单胞菌3例。排除标准:意识不清不能完全配合;合并水电解质、酸碱平衡紊乱;有严重肾脏疾患者;有器质性尿路梗阻、导尿不顺利;伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患。1.2治疗方法1.2.1尿排感染治疗(1)抗菌药物治疗:按照尿培养结果选用敏感抗菌药物。常用药物有头孢菌素类、青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等,多力联合用药。疗程5～10d,待尿常规及尿培养转阴再连续使用5d后,改为口服抗菌药物,2～4周后口服抗菌药物减为原治疗量的1/2～1/3,继续口服4～8周,逐渐停药。(2)碱化尿液:根据尿常规pH值,给予口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次,每天3次,碱化尿液,调节尿pH值在6～7之间。碳酸氢钠口服8～12周。(3)中药治疗:可自拟具有清热解毒、抗菌消炎、利尿通淋等中药处方,临床上常用八正散加减,或使用热淋清颗粒等中成药治疗。中药疗程在12～18周。(3)其他治疗:感染期间应多饮水、开放导尿管,以减少细菌在膀胱内贮留的时间,有利于控制感染。尿中杂质多的患者,可采用生理盐水1000ml/d进行膀胱冲洗,冲洗注意少量多次进行,每次膀胱进水100ml夹闭进水管,让生理盐水在膀胱中停留3～5min再放出,反复多次进行。但膀胱冲洗不宜长期进行,尿液中杂质减少后即应停止1.2.2控制人类尿失禁行为当患者的膀胱感染基本得到控制后,尽早拔掉导尿管,减少感染几率,按照规范化的神经源性膀胱处理流程进行操作。(1)测定膀胱容量:要进行间歇性清洁导尿的患者都进行尿流动力学检查,测定残余尿、膀胱容量、最大逼尿肌收缩压、最大尿流率、排尿压等指标,明确神经源性膀胱类型。按照测定结果给予相应药物治疗。治疗过程中要每周了解膀胱容量,可使用简易膀胱测压装置测定膀胱容量,了解膀胱残余尿量,正常压力容量和膀胱最大容量。膀胱测压的基本原理是将加热至37℃的生理盐水与灌注器相连,灌注器另一端两通分别连接导尿管和压力导管,向患者膀胱内灌注生理盐水,通过压力导管观察并记录压力达40cm水柱的膀胱容量,即膀胱安全容量。(2)扩大膀胱容量:本组16例有不同程度的尿失禁症状,尿动力学检查提示膀胱容量较小,低顺应性,逼尿肌亢进;8例尿潴留,尿流动力学检查提示膀胱容量较大,高顺应性,逼尿肌无力,逼尿肌括约肌协同失调。前者需药物降低膀胱收缩性和增加膀胱容积,使用抗胆碱药舍尼亭2mg,每天1次,疗效不佳时可每次2mg的增加,其他抗胆碱药物也有相同的作用;后者主要的治疗措施是定期排空膀胱,控制膀胱容量。(3)定时饮水、间歇性清洁导尿:成人每日饮入量1500～2000ml。每天总量分3～4次饮入,即每次400～500ml,包括所有的液体,如粥、汤、牛奶、输入的液体等。晚上20点到次日早上6点不再饮水。导尿时根据饮水时间确定导尿时间,间隔4～6h导尿1次,使每次导尿量控制在400～500ml,避免短时间内大量饮水。每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜,一般每日导尿次数<6次;随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量<100ml时,可停止间歇导尿。(4)膀胱训练:膀胱再训练是通过患者的主观控制或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能,从而达到下尿路功能的部分恢复,减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括:行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede手法)及盆底肌训练。1.3追踪和复发时间显效:临床症状消失,尿常规检查恢复正常,尿菌阴性,停药后1周和1个月再追踪无复发者;有效:临床症状消失,尿常规检查恢复正常,尿菌未完全转阴或在追踪期内复发者;无效:临床症状未完全消失,尿常规检查改善不大,尿菌未转阴。2结果本组24例,显效16例,有效6例,无效2例,总有效率为92%。3其他抗感染药物的应用慢性复发性泌尿系感染患者是指临床经药物治疗菌尿转阴症状消失,但停用药物后6周内先前同一菌株再引起尿路感染。这往往是由于抗菌药物选择不当或治疗不充分,不能有效杀灭致病菌,使耐药菌株产生。抗菌药物治疗时根据药敏结果选用抗菌药物。革兰阴性杆菌对碳青酶类亚胺培南、头孢哌酮+耐内酰胺酶类抗菌药物敏感,对其他抗菌药物均产生不同程度的耐药。革兰阳性菌对万古霉素、克林霉素敏感。尿路感染常用的喹诺酮类抗菌药物耐药性普遍偏高。在抗菌药物联用时应注意联合选用对细胞壁和胞质均有破坏作用的抗菌药物,如抑制细菌蛋白质合成抗菌药物氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类与抑制细菌细胞壁合成的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类。碱化尿液可以减轻膀胱刺激症状,并对氨基糖甙类抗菌药物、青霉素、红霉素及磺胺等有增强疗效的作用。在抗感染治疗中中药发挥着重要的作用。对反复感染的患者中西药合用,可以避免因长期、大量使用抗菌药物而导致的耐药菌增加、菌群失调和损害肝肾功能等缺点,明显减轻了药物治疗的不良反应,并加速了感染的治愈、预防复发。膀胱冲洗是常用的预防感染的方法,传统护理方法在留置导尿管或尿液混浊时行膀胱冲洗,但越来越多的学者探讨了膀胱冲洗的效果,对于留置导尿患者是否进行膀胱冲洗尚存在争议。膀胱冲洗液可能对膀胱壁产生损伤,使膀胱表皮黏膜受损,增加感染机会。另外膀胱冲洗时,尿管腔内的尿液逆流入膀胱,有导致泌尿系感染的可能。膀胱冲洗时冲洗液中加入抗菌药物,不但不能减少膀胱内的细菌数,反而可能消灭正常菌,导致耐药菌滋生。所以应该鼓励患者多饮水增加尿量,稀释尿液,对膀胱进行生理性冲洗及引流的作用,达到预防和控制泌尿系感染的目的。长期留置导尿管破坏了尿道的正常生理环境,导尿管对膀胱的机械性损伤等都导致膀胱感染的发生。故尽早拔除导尿管能有效降低尿路感染率。间歇性导尿降低感染率,使膀胱周期性扩张和排空,从而维持膀胱近似正常的生理功能,对尿道损伤的风险并没有显著提高,这些已经是公认的理论。SCI后神经源性膀胱的主要康复治疗原则包括:(1)控制或消除尿路感染;(2)恢复膀胱适当的排空能力;(3)恢复膀胱具有适当的控尿能力;(4)尽量不用