尤松鹏辨治慢性毒性乙型肝炎肝硬化血证经验

尤松鹏辨治慢性毒性乙型肝炎肝硬化血证经验

作者是三名全国著名中医药科学家、江苏省著名中医和南京中学历史悠久的教授。据回顾，尤松欣教授在湿热气候的治疗中暴露和治疗慢性乙醇（肝硬化）。对于乙肝肝硬化伴出血证者,尤老一般从温病营血分证论治,主方犀角地黄汤合四乌贼骨一芦茹丸,也有气营、气血两清的治法。但对于育龄期女性患者,肝功基本正常而月经量多者,尤老则以养血调经法治之,主方选《医学心悟》益母胜金丹,并灵活加减,往往可以收到稳定肝功能,延缓病情发展的效果。今如实记录尤老辨治乙肝肝硬化血证验案四则,介绍其辨证思路与常用剂量,并随案分析尤老用方习惯和常用配伍。1养阴、养阴、大阴两感证患者,女,17岁。2008年12月30日初诊。患者有慢性乙肝肝硬化病史。血查HBsAg、HBcAb阳性。目前肝功能尚可,脾肿大。血查白细胞计数1.81×10９L－１,血小板计数23×10９L－１,余可。自我感觉良,无衄血,苔薄腻,脉细。证属热入营血,肝肾阴伤。治拟清热凉血,益阴止血。处方:生地黄12g,白芍10g,丹皮5g,茜草炭12g,焙乌贼骨15g,地骨皮10g,黄芩10g,焦山栀10g,白茅根15g,水牛角片12g(先煎),女贞子10g,墨旱莲10g。35剂。2009年2月3日二诊:脾亢,经治尚安,自我感觉良,查血白细胞计数1.45×10９L－１,血红蛋白测定(Hb)101g/L,血小板计数29×10９L－１。纳可,苔薄白,脉细。还予育阴清热。一诊方去焦山栀,加紫草10g,桑皮10g。30剂。2009年3月10日三诊:复查白细胞计数1.65×10９L－１,血小板计数31×10９L－１。纳可,月经超前,量平,苔薄腻,脉细弦。便溏,日行1~2次。证属热入营血,肝肾阴伤。治拟清热养阴,凉血止血。处方:青蒿10g,煅牡蛎(先煎)20g,生地黄10g,知母5g,丹皮5g,黄芩10g,水牛角片(先煎)12g,墨旱莲10g,茜草炭10g,焙乌贼骨15g,黑豆衣10g。30剂。2009年9月16日四诊:2009年6月18日已行脾切除术,目下恢复尚佳,谷纳尚可。复查血常规:血红蛋白141g/L,白细胞计数9.8×10９L－１,红细胞计数4.7×10１２L－１,血小板计数208×10９L－１。复查肝功能:血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)146U/L,血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)82U/L,谷氨酸氨基转移酶(GGT)103U/L,白蛋白、球蛋白比值(A/G)1.2,碱性磷酸酶(AKP)230U/L,乙肝病毒血清标志物HBsAg(+)、HBcAb(+)。苔薄白,脉细。证属少阳胆经湿热。治拟清胆利湿,和胃化痰。处方:青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹10g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,夏枯草10g,碧玉散(包)10g,麦芽12g,白芍10g,当归10g。14剂。2009年9月29日五诊:药后颇安,纳可,寐安,苔薄白,脉细。四诊方去碧玉散,加泽兰10g,泽泻10g,生草2g。14剂。按:本例乙肝肝硬化、脾功能亢进、白细胞减少、血小板减少明显,但肝酶正常,示气分湿热已入营血,气血两燔,灼伤营阴,极易迫血妄行而大出血。治用犀角地黄汤、四乌贼骨一芦茹丸、二至丸及诸清热止血药,清热解毒凉血,气血两清,防止出血生变。二诊再加紫草凉血清热解毒,桑皮泻热利水。三诊复查白细胞、血小板计数,略升,但见月经超前,便溏,原法巩固,原方去女贞子防甘凉滋腻碍脾,加青蒿清湿热,黑豆衣养阴平肝除虚热,煅牡蛎收敛固涩止血,兼能软坚消癥治脾肿大。四诊时隔6个月,患者已在家乡行脾切除手术。术后血常规指标恢复正常,但肝酶波动,示病邪已由营分转出气分,改予清胆利湿化痰,并考虑到手术损伤,少佐养血。五诊白、球蛋白比仍低,为预防水湿潴留,治疗兼顾脾虚不运,少佐淡渗利湿之品。2肝郁而不和案患者,女,36岁。2005年9月1日初诊。患者有慢性乙肝肝硬化、脾功能亢进病史。HBsAg、HBcAb阳性。查血小板计数低,A/G1.2。近来外感发热后,目眶色暗,纳可,偶牙衄。经行量多,多血块,将临,头昏。苔薄白,脉细。证属肝肾阴伤,血分有热。治拟补益肝肾,清化止血调经。处方:黑料豆10g,楮实子10g,路路通5g,泽泻10g,泽兰10g,女贞子10g,墨旱莲12g,焙乌贼骨15g,炙杞子10g,益母草10g,蒲黄炭10g。14剂。2005年10月6日二诊:近脘胀,腰酸,肝区亦胀,苔薄白,脉细。证属肝肾并亏,络气不和。治拟育阴利胆和络,佐以止血。处方:黑料豆10g,楮实子10g,路路通5g,泽兰10g,泽泻10g,海金沙10g,茜草炭10g,焙乌贼骨15g,益母草10g,蒲黄炭10g,广郁金5g,炒川楝子3g。14剂。2005年11月17日三诊:最近天寒,脘感不适,泛然,昨食羊肉后,更为不适,右胁疼痛,苔薄少,舌红,脉细。证属胆胃不和,食滞中焦。治拟运脾消食,清胆和胃。处方:焦山楂10g,焦神曲10g,连翘10g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,炒莱菔子10g,麦芽15g,炒枳壳5g,川黄连2g,吴茱萸1g,佛手5g。14剂。2005年12月22日四诊:泛酸已止,纳旺,右胁时痛,舌尖嫩红,苔薄白,脉细。证属肝胃不和。治拟泄热和胃。处方:川黄连2g,吴茱萸1g,青皮5g,陈皮5g,竹茹10g,白芍10g,炒丹皮5g,泽泻10g,橘叶15g,炙甘草2g,路路通5g,煅瓦楞子12g。14剂。2006年7月20日五诊:外出旅游,尚安,左耳略闭气,复查肝功能AST42U/L,A/G1.28。苔少,脉细。证属血虚肝郁。治拟养血疏肝调经。醋柴胡3g,白芍10g,白术10g,茯苓10g,当归10g,炙甘草2g,泽兰10g,泽泻10g,制香附5g,丹参10g,益母草10g,益母子10g,川芎5g,广郁金5g。14剂。按:本例乙肝肝硬化,脾功能亢进,血小板计数少,月经量多,牙衄,示邪已渐入营血,灼伤营阴,有迫血妄行之虞。故在育阴清利治疗原发病的同时,参以清化止血调经。既使湿热之邪有去路,又不使经血过多。三诊、四诊遇肉积难消,又兼作料辛香化热,胆胃气滞,脘胁疼痛,迳予泄热消食,和胃利胆,化肝煎、左金丸合方加减。五诊查白、球蛋白比值较低,但肝酶正常,予逍遥散、益母胜金丹合方,养血疏肝调经。尤老认为,患有慢性肝病的育龄期女性,若月经能正常来潮,可使中焦湿热气滞常有去路,对维持病情的稳定颇有益处。故在此类患者肝酶基本正常阶段,常采用养血调经治法,扶正即祛邪,每能收到稳定肝功能的效果。3肝胃蕴热,肝阴已伤,则有3个外科患者,男,46岁。2006年4月19日初诊。患者乙肝后肝硬化,脾功能亢进,血小板减少史数年。2月前复查肝功能:ALT165U/L,AST86U/L,A/G1.1,GGT76U/L。近牙衄甚,纳欠香,尿略黄,苔薄白,脉细。证属阴伤湿热,化燥入营,上干胃络。治拟育阴清利,凉血止血。处方:茵陈10g,黑料豆10g,楮实子10g,路路通5g,茜草炭10g,海金沙(包)10g,川牛膝10g,泽兰10g,泽泻10g,夏枯草10g,白茅根15g,炒丹皮5g,蒲黄炭10g。21剂。2006年5月17日二诊:牙衄已少,谷纳一般,多口涎,口中味大,苔薄白,脉细。证属肝胃蕴热。治拟清胃泻热,佐以养阴化瘀止血。处方:茵陈10g,南沙参10g,北沙参10g,知母5g,竹叶10g,生石膏(先煎)15g,山药10g,生甘草3g,白茅根15g,茜草炭10g,黑豆衣10g,佩兰10g。14剂。2006年5月31日三诊:口涎略少,纳可,时牙衄,左肩凝痛,苔薄腻,脉细。再予上制出入。上方加路路通5g,秦艽5g。14剂。2006年6月14日四诊:最近便略溏,纳欠香,左肩痛已轻,双手感麻,牙衄少,苔薄腻,脉弦。证属肝旺脾虚,风痰入络。治拟运脾调肝,搜风通络。处方:明天麻6g,制苍术5g,生薏苡仁12g,白蒺黎10g,陈皮5g,炙全蝎3g,海金沙(包)10g,茜草炭10g,炙甘草2g,焦山楂10g,焦神曲10g,秦艽5g。14剂。2006年6月28日五诊:近来尚安。口中常有味,纳可,便日行,成形,略软,苔腻,脉细弦。上方加佩兰10g,黄芩10g。14剂。2006年9月20日六诊:近尚安,晨略有衄血,苔薄白,脉细。证属阴伤湿稽,化燥伤络。治拟育阴清利,敛肝藏血。处方:黑料豆10g,路路通5g,楮实子10g,泽兰10g,泽泻10g,茵陈10g,山药10g,茜草炭10g,焙乌贼骨15g,熟牛膝10g,生薏苡仁10g,猪苓10g,茯苓10g。21剂。2006年10月18日七诊:谷纳欠香,偶见牙衄,便日行,手足心热,腹略胀,苔薄腻,脉弦。证属肝肾阴伤湿稽,脾胃不和。治拟育阴清利,理气消胀。处方:黑料豆10g,路路通5g,泽兰10g,泽泻10g,楮实子10g,茵陈10g,广郁金5g,橘叶15g,麦芽12g,海金沙(包)10g,炙鸡内金5g,大腹皮10g。14剂。按:肝胃蕴热,湿热伤络,久病肝阴已伤,不能藏血,均可导致出血,证情在虚实之间。实证多时清胃泻热,虚证多时养阴清利,另凉血收敛止血之品需常用,以止血护阴。4养阴清利汤,养肝阴伤,案血清神患者,男,30岁。2004年11月25日初诊。患者原发性肝癌术后4年。复查肝功能:甲胎蛋白(AFP)正常,ALT47.1U/L,GGT92.6U/L,A/G1.3。早晨口干,右胁时痛,尿黄,阴囊湿,苔薄白,脉细。证属肝肾不足,内兼湿热。治拟育阴清利。处方:黑料豆10g,楮实子10g,路路通5g,泽兰10g,泽泻10g,川牛膝10g,地肤子10g,通草3g,广玉金5g,茵陈10g,夏枯草10g,生薏苡仁10g,麦芽12g。14剂。另嘱:外感咳嗽时,可短期配用肺宁合剂(南京中医药大学附属医院院内制剂。由炙麻黄、苦杏仁、炙枇杷叶、桔梗、前胡等组成)。2004年12月30日二诊:仍感疲乏,纳可,牙或出血,多梦,二便可,阴囊仍有湿感,苔薄白,舌红,脉细。一诊方去地肤子、川牛膝,加萆解10g,茜草炭10g,炒竹茹5g。14剂。2005年2月3日三诊:近查肝功能正常,AFP正常。肝胆区疼痛仍见,且疲乏,多梦,下阴潮湿,牙衄,尿黄,苔少,脉细。证属肝肾不足,虚热伤络。治拟育阴清利,凉血止血。处方:黑料豆10g,广郁金6g,川牛膝10g,路路通10g,楮实子10g,炒白芍10g,泽兰10g,泽泻10g,枣仁10g,茜草炭10g,焙乌贼骨15g,炒丹皮6g,川黄柏5g。14剂。2005年9月8日四诊:日来尚安,纳可,寐亦可,苔少,多梦,脉细,晨有痰,带血。咽不适,易疲乏,肝区不适。证属阴虚蕴热,复感燥气,损伤肺络。治拟养阴清肺,清热化痰。处方:玄参10g,白芍10g,麦冬5g,生地黄10g,薄荷3g(后下),川贝母3g,炒丹皮5g,炒蒌皮10g,海浮石15g(先煎),黛蛤散15g(包),生草2g。14剂。2005年9月29日五诊:痰血已少,寐多梦,纳可,便日行2次,偶溏,苔少,脉细。证属肺肾阴亏,虚火上炎。治拟养益肺肾,养心安神。处方:1川百合10g,生地黄10g,熟地黄10g,玄参10g,川贝母3g,桔梗5g,麦冬5g,白芍10g,当归10g,炙甘草2g,枣仁10g,夜交藤15g,柏子仁10g。7剂。2金水宝胶囊2瓶,每服3粒,1日3次。2005年12月8日六诊:仍偶咳,痰中有少许血液,口干,阴囊潮湿,尿时黄,有梦,右胁时不适,苔少,脉细数。证属阴伤伴湿热。治拟育阴清利。处方:1黑料豆10g,路路通5g,泽兰10g,泽泻10g,楮实子10g,川黄柏3g,炒川楝子5g,茵陈10g,黛蛤散(包)15g,川郁金5g,白花蛇舌草15g,炙桑皮10g,炒竹茹5g。14剂。2另嘱:六味地黄丸3瓶,逍遥丸3瓶,常法服用。汤药服完后即可服用。按:尤老认为,肝癌的产生,与湿热之邪久稽,化燥伤阴,阴伤而湿热不去有关。肝癌术后结块虽除,但阴伤湿热的体内环境仍然,故育阴清利的治法应贯穿于肝癌术后的治疗,预防复发,主方常选邹氏兰豆枫楮汤(泽兰、黑料豆、路路通、楮实子)［２］。本例为年轻男性,正值中阳偏旺年纪,故配夏枯草清肝热,泽泻、川牛膝、地肤子、通草、生薏苡仁清热利湿。广郁金、茵陈、麦芽是尤老在应用兰豆枫楮汤时常用的药组,增加理气解郁、利胆退黄、疏肝消食的功效,使全方作用更加全面,以适应肝癌术后阴伤湿热的复杂病机。二诊见牙衄,加茜草炭凉血止血。三诊牙衄、多梦未除,为肝血不足,血不养心,虚热伤络之象。治疗在邹氏兰豆枫楮汤主方不变的基础上,加白芍、枣仁柔肝养血安神,丹皮凉血,四乌贼骨一芦茹丸凉血收敛止血,牛膝引血下行。药后尚安,四诊已在7个月之后。见有痰,且带血。时值秋燥当令,考虑阴虚蕴热之体,复感燥气,损伤肺络。选《重楼玉钥》养阴清肺汤为主方,配黛蛤散、海浮石、瓜蒌皮养阴清肺,清热化痰,凉血止血。五诊痰血已少,但仍多梦,面色白。主方改百合地黄汤,加枣仁、夜交藤、柏子仁,意在滋肾保肺,止咳化痰,兼顾养心安神。六诊已值冬季,万物收藏之时,湿热蕴里,不易排泄,症见少量痰血、阴湿、尿黄、右胁不适,改从阴伤湿热下注,肺经痰热未除考虑,兰豆枫楮汤加黄柏、茵陈、白花蛇舌草清热利湿退黄,白花蛇舌草尚有抗肿瘤作用;川楝子、川郁金性凉,理气活血而不伤阴;桑皮、黛蛤散、竹茹清肺化痰,凉血止血。方后并带丸药,养益肝肾阴血,疏肝解郁善后。5治泻阴血之病尤松鑫教授早年师承于南京中医药大学附属医院名老中