《临证指南医案藓》八法

《临证指南医案藓》八法

叶天石（1666.1745）在中国医学史上不仅以温病学者而闻名，还以许多疾病的临床治疗而闻名。老年疾病的治疗可以打开人们的心，然后学习津梁。现在，上海科技出版社（1959年版）对南排病例进行了总结和分析。一、宣斋大作用神经并病疸有阳黄阴黄之异,病位有在脏在腑之分,虽病因皆以湿得之,但湿之转化具有双向性,一从火化为阳黄治在胃,一从寒水为阴黄治在脾,治脏治腑二者不容混淆。临床所见阳黄者多,治腑的方法也较纷繁,医者常用攻下,或者执一清利,每致阴阳两伤而变生他证。叶氏深明其理,提出:“当宣腑湿热,但不宜下”,如:张三二述初病似疟,乃夏暑先伏,秋凉继受,因不慎食物,胃脘气滞生热,内蒸变现黄疸,乃五疸中之谷疸也。溺黄便秘,当宣腑湿热,但不宜下,恐犯太阴变胀。绵茵陈茯苓皮白蔻仁枳实皮杏仁桔梗花粉(309页)本案乃伏邪(夏暑先伏)新感(秋凉继受)合病,胃腑气滞热蒸型黄疸。伴有便秘,显属腑气不通,叶氏采取宣腑湿热法治之。选用茵陈以治通身发黄;茯苓皮利窍而除湿;白蔻仁温暖脾胃,宽膈进食;枳实皮除痞消食;杏仁宣肺利膈,润大肠气秘;桔梗开提气血,以助茵陈清热利湿之力;花粉能除肠胃中痼热。其中杏仁、桔梗主宣主开,茵陈、花粉、白蔻、枳实皮、茯苓皮主清主化,一宣一清,一开一化,极为合拍.腑宣湿去,邪去正安,黄疸自除.二、议两和胃法以和胃脾气而左升,肝肾之气随之升,升则化为阳;胃气而右降,心肺之气随之降,降则化为阴。升降不息则阴阳交泰,人而无病矣。故脾胃之气,为其他四脏之气之枢纽,百病之权衡,生死之门户。脾胃一旦损伤,则升降功能失调,致使饮水不化则生湿,食谷不化则生热,湿热相蒸必成黄。其病湿热是标,脾胃是本,善治者,求本舍末也。叶氏议两和脾胃之方,正属此意。如:汪三九饮酒发黄,自属湿热,脉虚涩,腹鸣不和,病后形体瘦减,起居行动皆不久耐,全是阳气渐薄,兼之思虑劳烦致损,议两和脾胃之方。戊己加当归柴胡煨姜南枣(309页)本案由于长期饮酒,胃腑壅滞,兼之劳心动脾,脾胃两伤.血少则脉涩,中寒则腹鸣,肝主筋,脾主肌肉,肝脾损伤,故形瘦乏力,证属标实本虚。若治热则畏伤阳,若治湿又恐损阴;扶阳则碍热,益血则恋湿。胃属阳土为戊,脾属阴土为己,唯有调和戊己二土,以戊己丸加味治之。脾宜升则健,胃以降则和。取黄连性寒味苦,气味俱厚,可升可降,升以悦脾,降以和胃;吴萸消宿酒;白芍同当归降而补血、同姜枣升而温经散湿;再以柴胡升散诸经血结气聚,引清气而行阳道,引胃气上行升腾而行春令,以疏肝疏土。诸药相伍,升降适宜,湿热自化,宿酒自消。三、焦之病,仅以通调化来调苦辛寒法,叶氏最为喜用。认为宣辛则通,微苦则降,辛热通阳,苦寒利膈,凡腑气壅遏,湿热滞寒,皆可辛苦开泄.如:张脉沉,湿热在里,郁蒸发黄,中痞恶心,便结溺赤,三焦病也,苦辛寒主之.杏仁石膏半夏姜汁山栀黄柏枳实汁(309页)本案黄疸,虽为湿热郁蒸,但脏气尚未大伤,症见中痞恶心、便秘溺黄,乃三焦为病。三焦之病以通调宣化为宜,叶氏取辛以散在上之湿,杏仁、半夏、姜汁主之;苦以泄在下之湿,山栀、黄柏、枳实汁主之;寒以胜三焦之热,石膏为之。药伍契合,湿去热孤,疸症自除。四、黄如患者,阳主明清利湿热是治疗阳黄之正法.蒋式玉云:“阳黄之作,湿从火化瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色,阳主明,治在胃.”(《临证指南医案·疸》)清利湿热法,正为此而设。如:黄一身面目发黄,不饥溺赤,积素劳倦,再感温湿之气,误以风寒发散消导,湿甚生热,所以致黄.连翘山栀通草赤小豆花粉香豉煎送保和丸三钱(310页)本案类似现代医学之黄疸型肝炎,中医辨证为湿热郁蒸。由于误治,脾胃受损,以致湿甚生热,热甚蒸黄。叶氏取连翘、山栀苦寒清热;通草、赤小豆淡味利湿。湿热得挫,坤静之体则有乾健之运。再以香豉调中下气,花粉通行津液,气和津布,阳气斯充。少少煎送保和丸以振脾元,醒胃气,谷食昌,诸恙悉退。五、谷芽枳实小柴胡汤肝为将军之官,而胆附之。凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之;凡病之气结、血凝、痰饮、食积,皆肝气之不舒所致也。调肝利胆,是叶氏治疸又一方法.如:刘三九心下痛年余屡发,痛缓能食,渐渐目黄溺赤,此络脉中凝瘀蕴热,与水谷之气交蒸所致。若攻下过急,必变胀满,此温燥须忌。议用河间金铃子散,合无择谷芽枳实小柴胡汤法。金铃子延胡枳实柴胡半夏黄芩黑山栀谷芽(310页)本案与今之临床中的胆囊炎、胆石症类同,此辨为脉络瘀热。由于瘀热久留,壅滞经络不解,发为黄疸。痛则不通,乃瘀热所阻。肝主疏泄,疏肝而止痛;胆为中精之腑,利胆而去瘀热。本证既畏急攻,也忌温燥,唯以金铃子苦寒,疏肝理气,导热下行;枳实性寒味苦,气厚味薄,用以升清降浊,消食去湿热;半夏治心下急痛坚痞;柴胡为之使以疏肝;佐以黄芩治痰热以利胆;久痛入络有瘀,以山栀清胃脘血;延胡索通络散气,治心下痛(李时珍认为延胡索为活血化气第一品药);再以谷芽下气和中,悦脾开胃。笔者谓此方为“叶氏利胆汤”,临床用于治疗慢性胆囊炎,效果确切。六、散湿苦以泻热湿与热并,性粘腻胶结,最难速愈。若误下,胃气受损,湿热内陷血分,熏蒸瘀滞,便生肿胀。若治血有恐引贼入室,治湿又畏热邪鸱张,治热必致湿浊难消。在此进退两难之际,当取辛以散之、行之;苦以燥之、泻之:淡以泄之、利之。淡渗以导邪下行,辛以散湿,苦以泻热,湿热分解,则血瘀难结。如:蒋由黄疸变为肿胀,湿热何疑,法亦不为谬,据述些少小丸,谅非河间、子和方法,温下仅攻冷积,不能驱除湿热,仍议苦辛渗利,每三日兼进濬川丸六七十粒。鸡肫皮海金沙厚朴大腹皮猪苓通草(310页)本案似现代医学之肝炎后早期肝硬化,证属湿热疸变肿胀。若“温下”,仅能攻逐“冷积”,“不能驱除湿热”。若骤补必留邪,胀满益甚。叶氏选用厚朴苦以泄满,温以散湿,并取其味辛,以散其滞气,气行则胀消;大腹皮外消皮肤中水气,内通大小肠水湿,且可健脾开胃调中;猪苓、通草主肿胀腹满,淡渗气升,能利二便,又可令人心宽下气;鸡肫皮除热消积;海金沙解热毒气,通利小肠;间或兼进少量濬川丸(大戟、芫花、沉香、檀香、南木香、槟榔、莪术、大腹皮、桑白皮、黑白牵牛),以运水湿化血瘀,消肿治胀.七、“清”字郁苦,上闭清源黄疸后期,往往由实证变为虚证,其因有二:一是每每利湿伤心阴,久久清热伤脾阳(有时脾阴亦伤);二是久病湮缠,病人心绪焦躁,招致心脾两伤。治当养心悦脾。如:张三二夏秋疸病,湿热气蒸而成,治法必用气分宣通自效。盖湿中生热,外干时令,内蕴水谷不化,黄乃脾胃之色,失治,则为肿胀。今调治日减,便通利、主腑已通,薄味自可全功。平昔攻苦,思必伤心,郁必伤脾,久坐必升太过,降不及,不与疸症同例。归脾丸(310页)本案与西医慢性肝炎形成的早期肝硬化相似,临床辨证为疸后郁损心脾。治之以薄味通腑,肿胀自减,湿热将除。今因“平昔攻苦”,思郁伤损心脾,故叶氏投以归脾丸,正合机宜(徐灵胎批之“不切”,殊久妥当)。归脾丸中龙眼、当归、大枣补心:参、芪、术、苓、草补脾;远志能补肾通心,行心中血滞;木香之辛散,少量以畅气醒脾使能速通脾气,以上行心阴。心阴得滋,则能下交于肾,脾阳得养,则能摄肾气归于心。五脏安和,气血周流,则康复无恙矣。八、叶氏—补脾益气法本法多用于黄疸之变证。主要由于阳黄迁延失治或过用寒凉药而变成的脾胃阳微、寒湿不化的病理机制,通常称为阴黄。蒋式玉云:“阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化热,胆液为湿所阻,渍于脾浸湿肌肉,溢于皮肤,色如熏黄,阴主晦,治在脾。”(临证指南医案·疸》)治应以甘温补脾益气。如:杨七十夏热泄气,脾液外越为黄,非湿热之疸,继而不欲食便溏,用大半夏汤通胃开饮,已得寝食,露降痰血,乃气泄不收肃令浅,不必以少壮热症治,顺天之气,是老年调理法。人参炙草生扁豆山药茯神苡仁(311页)本案虽“非湿热之疸”,但因暑热伤气,