尿源性脓毒血症17例临床分析

尿源性脓毒血症17例临床分析

超过90%的上尿结石通过皮肾镜手术（pcnl）或尿镜（url）进行。与开放手术相比，腔内切除术具有伤口小、恢复快等优点，但与腔外科手术相比，伤口少、出血快的特点。Serniak等报道尿源性脓毒血症43%是尿石症引起的,其死亡率高达20%~40%。在欧洲,凡菌血症或临床上可疑脓毒血症者,如具有炎症反应综合征(SIRS)的临床症状体征即诊断为脓毒血症,如合并有多器官功能衰竭(MOF)中的一项就考虑为严重的脓毒血症。以欧洲标准,我们总结2005年7月至2010年10间收治的上尿路腔道碎石术后17例尿源性脓毒血症,其中7例为严重的尿源性脓毒血症。现报道如下。一、数据和方法1.肾盂尿感染情况本组17例,男6例,女11例,年龄19~78岁,平均(56±5.8)岁。输尿管镜碎石取石术5例、输尿管镜下逆行双J管置管术1例,经皮肾镜碎石取石术11例。伴糖尿病史12例;术前确诊为功能性独肾9例;尿常规白细胞(++)~(++++)17例,中段尿细菌培养无细菌生长12例,大肠埃希菌5例;8例患者术中或术后取肾盂尿培养出3例为大肠埃希菌,1例为粪球菌,1例为白色念珠菌感染,即肾盂尿培养阳性率为62.5%。本组17例:肾鹿角型结石11例(部分性的4例、完全性的7例),其中单通道6例、双通道5例(F18~F20)行PCNL术,肾结石最大长径为22~53mm,手术时间在70~180min,平均(115±18)min;12例手术前后查血浆内毒素,7例较术前明显升高达(25±7.6)pg/ml;15例术后发热时血培养菌血症5例;术后17例均急查血常规11例血白细胞>12000个/μl,平均(15400±3300)个/μl,1例血小板降至36×109/L;术后12h内发热(>38℃)15例,1例低于36℃,血压降至90/60mmHg5例,脉压缩小<20mmHg8例,心率>90次/min15例,呼吸>20次/min14例,3例出现烦躁、嗜睡等精神症状等。2.病例对照诊断标准条件Ⅰ:菌血症或临床可疑有脓毒血症。条件Ⅱ:SIRS:(1)体温>38℃或≤36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min;(4)血PaCO2>32mmHg;(4)血白细胞>12000个/μl或<4000个/μl或幼稚细胞>10%。条件Ⅲ:MOF:(1)心脏、循环系统:动脉收缩压≤90mmHg或平均动脉压≤70mmHg达到或超过1h(不考虑是否体液量充足或药物维持);(2)肾:尿量<0.5ml·kg-1·h-1(不考虑是否体液量充足);(3)肺:PaO2≤75mmHg(室内空气)或氧合指数(PaO2/FiO2)≤250(呼吸支持);(4)血小板<80000/μl或3d内下降≥50%;(5)代谢性酸中毒:血pH≤7.30或剩余碱≥5mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍;(6)脑(精神症状):嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。诊断标准:脓毒血症:条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ;严重脓毒血症:条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ+≥1个条件Ⅲ。以此为标准分析本组17例临床资料。二、重症科诊疗本组17例中15例能及时诊断尿源性脓毒血症存在,及时选用敏感抗生素或亚胺培南西司他丁,积极按抗感染性休克治疗,72h后生命体征逐渐恢复正常。本组3例严重尿源性脓毒血症患者转入重症科诊治:1例19岁患者(外院转入),出现血压下降和烦躁的精神症状约12h才用亚胺培南西司他丁,72h后血压逐渐恢复,体温持续高达39~41℃至4d后恢复;1例PCNL术后患者(外院转入)出现反复发热7d,并血小板降低超过50%(36×109/L),急诊更换双J管后6h尿量达200ml/h,2d后血小板升至127×109/L;1例白色念珠菌感染的患者术后血压持续在(80~90)/60mmHg,体温低达35.5~36℃,因术后1d肾盂尿培养出真菌,改用氟康唑治疗,术后第6天才逐渐恢复。三、pcnl不同预后的感染上尿路结石腔内手术术后并发脓毒血症临床中并不少见,而针对其越早进入有效抗生素治疗,效果越好,所以早警惕、早预防、早诊断、早治疗就是关键。Wagenlehner等认为尿源性脓毒血症与其他类型的脓毒血症一样,那些老年的、伴多年糖尿病史的、免疫功能受抑制的(如器官移植者)当被列为“高危患者”。分析本组17例,“高危患者”有以下特点:(1)有复杂性尿路感染和老年体弱,尤其伴多年糖尿病史者12例。(2)既往有一次肾区疼痛或一次体外冲击波碎石术(ESWL)治疗后并发发热病史者3例,肾内慢性炎症存在可能,手术易诱发尿源性脓毒血症。(3)上尿路为鹿角型结石者11例,因为鹿角型结石易并发感染石、不可避免的手术时间延长、术中灌注压可能升高等因素。姚剑等检测530例结石,有120例(22.6%)结石为感染石,同时指出尤其应注意结石大、表面粗糙而影像学资料显影密度不高者,Bichler等也认为约10%~15%的尿路结石为感染石,且当结石大于2.0cm时,43.6%细菌培养阳性,而当结石小于2.0cm时,阳性率只有21.33%(P=0.039)。(4)功能性独肾的尿石症患者9例,功能性独肾的患者易并发尿源性脓毒血症,可能因为一旦有功能侧输尿管远端结石或脓苔梗阻,易并发肾功能不全,毒素易反流。(5)结石病程长的患者尤其应注意真菌感染或混合感染可能,本组中有1例白色念珠菌感染者,病程长,伴糖尿病,对侧肾萎缩,患侧结石梗阻并急性肾功能不全(血肌酐570μmol/L),仅行输尿管镜下留置导管而并发体温不升、血压下降等严重的尿源性脓毒血症。Beck等也报道2例病程长合并有肝硬化的病例,输尿管镜下行钬激光碎石术后并发了尿源性的真菌性脓毒血症。Mariappan等做的前瞻性研究发现行PCNL术前如果能先有效抗炎1周可减少尿源性脓毒血症的发生,他们认为术前抗炎治疗可以减少肾盂和结石内的细菌和内毒素,从而减少术中术后细菌和内毒素进入血液的量。所以应用“高危患者”的概念,可以有针对性地加强术前抗炎治疗,有利于预防术后尿源性的脓毒血症的发生。在腔道手术过程中,高浓度的内毒素(脂多糖类)会进入血液,如果腔道有梗阻,毒素就会更迅速经肾盂淋巴、静脉网系统入血,从而激活身体许多细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素、补体系统等,而它们中的一些因子就是诱发SIRS的介质。由此可知术中降低灌注压、保持回流通畅、减少手术时间是减少术中毒素和细菌入血的关键。实践中,即使同时使用地塞米松提高机体应激能力,使用速尿加快毒素排出,脓毒血症也难以避免,最主要的原因可能与术中有高灌注压时相相关。本组有1例相对简单输尿管弹道碎石患者,男,19岁,输尿管下段结石(1.0cm×1.1cm),手术时间仅37min,外院医师术中用50ml注射器通过输尿管镜灌注冲吸脓苔(每次灌入15~20ml),术后患者高热39.5~41℃4d,血压下降低至90/60mmHg伴烦躁嗜睡精神症状,在本院重症科抢救3d才稳定。在肾盂无扩张时,冲洗肾盂会明显增加肾盂灌注压(肾内型肾盂容积约5~12ml)。Low体外研究表明35mmHg以上的压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管反流,在存在感染或冲洗温度较高时,15~18mmHg的压力即可造成反流。所以,在URL术中严禁经镜高压冲洗肾盂,在PCNL术中做人工肾积水时也要注意减少灌注压力。术后也尤其注意双J管、引流管通畅,否则易出现肾内压增高。本组有1例PCNL术后肾造瘘管脱出肾外,双J管下移,输尿管被一残石和脓苔梗阻,诱发高热、血小板减少等严重脓毒血症,再置双J管后逐渐缓解。脓毒血症早期临床表现并不明显。针对上尿路结石术后引起的尿源性脓毒血症的重点是警惕中早发现,这样才能明显降低死亡率。术后我们一般常规检测血常规、监测中心静脉压(CVP)、血压、心率、体温等,但等到出现血压下降、四肢发凉、CVP下降等,患者的诊断已晚了一步。如果注意到患者出现高动力循环表现如脉搏快而有力、四肢温暖甚至发热,脉压差降低,心率、呼吸加快、表情淡漠等,就应该考虑到尿源性脓毒血症发生的可能。本组有15例术后伴发热和四肢温暖,8例脉压差低于20mmHg。因尿路感染多为革兰阴性杆菌感染(即大肠埃希菌、变形菌等),术中细菌及内毒素入血,能激发体内炎性反应。本组12例中有7例术后血内毒素明显较前升高,达(25±7.6)pg/ml,Mariappan等也研究发现尿路感染引起的感染性休克患者,血中内毒素水平升高者达78.3%。VanDeventer等认为内毒素阳性预测价值为48%,阴性预测价值高达99%,即如果内毒素检测阴性,术后几乎不会发生革兰阴性杆菌引起的脓毒血症。所以,手术前后检查血浆内毒素能提高医师的警惕性,对较早诊断治疗脓毒血症有帮助。但真菌和球菌感染不会引起内毒素升高,本组1例粪球菌和1例真菌感染患者,术后血浆内毒素无升高。Mariappan等检测术前中段尿、术中肾盂尿及术后结石的细菌培养阳性率分别是11.1%、20.4%、35.3%,本组17例中术前只有29.9%(5例)尿培养阳性,但8例术中、术后做肾盂尿培养有62.5%(5例)阳性,而发热时血培养阳性率并不高(本组5/15),所以,为了更好指导术后用药,术中可留肾盂尿和结石做细菌培养和药敏。本组17例病例中,有5例出现血压低于90/60mmHg超过1h,3例术后12h以内出现烦躁、嗜睡等精神症状,1例心率达112次/min合并血小板下降,2例兼有以上两方面临床表现,即有7例考虑为严重的脓毒血症,3例送重症监护病房治疗。17例中11例怀疑尿源性脓毒血症后,直接使用亚胺培南西司他丁(细菌培养结果未明确)加强抗感染,能稳定病情。陈中举等报道国内2059例尿路感染中大肠埃希菌(占50%)、变形菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌都是最多见的病原菌,尚无对亚胺培南西司他丁、万古霉素耐药菌种。Kumar等认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键,每延长1h,患