经鼻内镜颅底进路手术9例报告

经鼻内镜颅底进路手术9例报告

鼻内切除术手术打破了鼻和鼻关节的范围，延伸到鼻眼和颅底。许多临床手术显示了鼻内肿瘤的切除、囊内缝隙的切除、囊内特异性的切除、耳膜的退行性病变的切除，以及垂体瘤的去除。许多学者(包括眼科和神经外科学者)都在关注着鼻内镜手术——这种当代先进的微创外科新技术还有多少发展空间?在成功开展了上述手术的基础上,从1993～2001年,我们尝试开展了经颅底进入颅内(硬膜外或硬膜内)的经鼻内镜手术9例,现将初步结果报道如下。材料和方法一、临床数据1.前颅窝枪的示例男,16岁。被铁砂弹击中左前额1d,影像学显示:大小约0.4cm×0.4cm圆形铁砂子弹位于筛板上方1.0cm鸡冠左侧。2.ct检查及鉴定男,36岁,因鼻涕带血、嗅觉减退3个月诊断为鼻息肉作鼻息肉摘除术,病理报告:嗅神经母细胞瘤。术后放射治疗30Gy,未做化学治疗。放射治疗后3个月CT复查显示肿瘤侵入左前颅窝3cm×4cm范围,超越鸡冠2cm。边界清楚(图1)。遂转来我院。3.复发性脑膜瘤1例男,11岁。2年内因脑膜瘤于神经外科开颅手术3次,再次复发。CT显示左鼻腔前颅底占位性病变,术中证实筛板破坏,脑膜侵犯。4.打开前颅窝腔的颅骨内肿瘤2例42岁、39岁,均为男性。病程2年、3年,无手术史。CT显示前颅底骨质破坏,肿块侵入前颅窝鸡冠旁区域。5.ct检查及手术男,37岁。头痛10年,视力减退4个月,CT显示左侧蝶窦囊肿侵入中颅窝。于神经外科开颅探察,未做处理结束手术。术后当天患者失明、眼球运动受限、眼球突出、上睑下垂。6.岩尖调整ct成像男,75岁,枕部头痛伴渐进性视力减退1年,上睑下垂和眼球固定1个月,CT及磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)显示左鞍旁与岩尖之间2cm×5cm占位性病变,鞍旁骨质破坏。7.蝶窦鞍区占位性病变1例男,57岁,鼻涕带血、头痛、视力减退6个月,CT显示蝶窦肿块并伴鞍底骨质破坏,鞍区占位性病变2cm×3cm,术前诊断蝶窦鞍区恶性肿瘤。1例女,62岁,头痛1年,视力减退3个月,CT显示蝶窦鞍区占位性病变3cm×4cm。术前诊断蝶窦鞍区占位性病变。二、管道和血管介入全部手术在气管插管、全身麻醉、控制性低血压下进行。手术设备:德国Wolf鼻内镜、监视系统和手术器械,美国Xomed电动切割器,双极电凝。特殊难度病例请神经外科和血管介入科医师留守,随时准备处理突发性大出血。除中颅窝巨大囊肿病例以外,全部在手术结束时按照脑脊液鼻漏修补术的手术方法进行相应部位的颅底修补手术。1.前颅窝枪的异常资金提取全筛房切除暴露筛顶,电钻磨开前颅底1cm×1cm,切开硬脑膜,钝性探针深入前颅窝探察子弹位置,触到后插入磁性吸引器,将子弹吸出。2.肿瘤的切除切除鼻腔残余肿瘤,全筛窦切除,中鼻甲全切除,完整暴露筛板和前颅底。使用切削钻从肿瘤侵犯处磨开前颅底骨质1cm×2cm范围,暴露肿瘤为褐色无包膜实体肿块、质脆软,脑膜破坏,但与脑组织无粘连,用切割器将其全部吸引切除。术后放射治疗。3.颅底皮质损伤的切除切除鼻腔肿块,筛窦切除,切除中鼻甲,暴露筛板和筛顶,从筛板破损处扩开前颅底骨质0.5cm×1.5cm,见肿瘤与脑膜粘连,将肿瘤与粘连的脑膜一起切除,范围1cm×1cm。4.穿刺前颅窝腔内的脑损伤切除2例均从筛顶侵入颅内,范围小于2cm,硬脑膜暴露但未破坏。使用切割器将前颅窝肿瘤吸引切除,未再扩大前颅底骨质。5.蝶窦前壁和囊肿前壁全筛蝶窦开放,吸出囊内黏稠脓性积液约40ml,扩大蝶窦前壁和囊肿前壁,上至颅底,外侧达纸样板,内侧达鼻中隔,术腔清洗。因囊肿的颅内部分周围骨质已经压迫吸收,因此颅内部分的囊壁未予切除。6.胆脂瘤包膜的制备全筛房切除,全面开放蝶窦前壁。可见蝶窦后、上、外侧壁均因受压而略呈向窦腔内隆起。使用切削钻磨开后壁,见到胆脂瘤包膜,穿刺探察证实后从正中切开包膜,即可见大量堆积的胆脂瘤。电钻扩大蝶窦后、上壁1.5cm×1.5cm,用黏膜切钳将暴露的胆脂瘤包膜全部咬除,使用刮匙和吸引器将胆脂瘤清除干净,术腔冲洗,蝶窦内肌肉填塞(图2、3)。7.鞍底破坏部位全筛房切除,全面开放蝶窦前壁,清除窦内肿瘤样组织,质脆易出血。2例均见鞍底破坏1cm×1cm左右。使用切削钻稍加扩大,切割器进入鞍区吸引切割全部肿块,硬脑膜未见破坏。蝶窦内肌肉填塞。术后放射治疗35Gy。术后随访及病理诊断颅内枪弹异物取出1例痊愈出院,3个月随访时发现术侧嗅觉消失。脑膜瘤1例术后随访5年,未再复发(图4、5)。嗅神经母细胞瘤1例术后随访1年,未见复发。内翻性乳头状瘤2例,分别随访4、5年、未见复发。中颅窝巨大蝶窦囊肿术后第2天眶尖综合征全部消退,恢复至术前视力,随访7年,无复发(图6,7)。鞍旁岩尖部胆脂瘤术后2～7d眶尖综合征逐渐消失,痊愈出院,随访1年无复发。鞍区占位性病变2例,组织病理学诊断:低分化鳞癌。1例于术后2年死于其他非相关疾病,另1例随访至今4年健在。鼻内镜外科技术的突破和发展空间经鼻内镜鼻内颅底进路手术处理界于颅底内侧与硬脑膜之间(硬膜外)或破坏硬脑膜侵入脑组织的占位性病变,是对鼻内镜外科技术的新挑战,这一区域的突破,不仅说明了在鼻科学与神经外科学之间存在着学科交叉研究的更深层内容,也不仅表现出鼻内镜微创外科的优势,同时也标志着鼻内镜外科技术仍旧有着发展空间。一、鞍内型垂体瘤切除的主要途径经鼻内进路颅内手术起源于20世纪初期。1907年,Schloffer就采用鼻腔途径切除垂体瘤,以后Kanavel(1909)、Hirsch(1910)、Fein(1910)、Chiari(1957)等先后报道了不同的方式从鼻腔、鼻窦或鼻中隔进路到达鞍区,至今已得到鼻科和神经外科医师的广泛认同和采用,并成为鞍内型垂体瘤切除的主要途径。其原因就在于蝶窦与垂体之间解剖学方面的紧密毗邻关系。1.邻近关系①鼻腔、鼻窦与前颅窝、中颅窝都有一板之隔的毗邻关系,路途近,容易到达;②前颅窝贴近颅底处重要解剖结构不多,额叶脑组织哑区较多,即使有轻度损伤也不会引起严重并发症。2.术后细胞培养①以紧贴颅底的小范围占位性病变切除为主,开放颅底即可暴露肿瘤,此时脑组织的压力常会将肿瘤下压使其部分暴露于窦内,便于切除;②鼻腔鼻窦肿瘤侵入颅内范围不广泛,颅底的骨质破坏可成为进路的引导,术者只要跟踪肿瘤即可进入;③侵入颅内的肿瘤多未破坏硬脑膜,因此多数手术是在脑膜与颅底骨质之间(硬膜外)进行,即硬膜外手术,造成颅内脑组织损伤和颅内出血的机会不多。3.鼻内镜手术的技术保障①成熟的鼻外科医生对颅底(特别是鞍区的解剖)已经十分熟悉;②几十年经鼻进路垂体手术的历史经验使鼻科医生们明确了自己的可控范围,并具备了比较成熟的处理意外和突发事件的能力;③鼻内镜手术技术熟练,并具有鼻外进路、颅面联合进路和经鼻内镜颅底手术的经验;④在鼻内镜下修复颅底缺损和修补脑脊液鼻漏的技术已经基本成熟;⑤先进的手术设备,如:优质的照明系统、全方位视野的内镜、清晰的放大图像、双极电凝技术、术中控制性低血压技术等,特别是电动吸引切割器为短时间快速彻底清除肿瘤、减少周边组织损伤提供了重要保证。上述这些特征构成经鼻内镜鼻内进路颅底(硬膜外或硬膜内)手术的基本依据和条件,初步的临床探索性应用是成功的。二、肿瘤的治疗原则这是决定手术成败的关键。按照科学技术发展的规律,经鼻内镜颅底进路手术会有更广阔的发展空间,但是目前对适应证掌握的范围应该限定在与鼻窦直接相关并紧贴颅底骨质的颅内小范围占位性病变。小范围的界定即:占位性病变不超过相关鼻窦的边界。如前颅窝的肿物向外不超越筛顶外侧,向上也应控制在3cm之内,而且最好是硬膜外占位性病变。蝶鞍占位性病变最好局限于鞍内,蝶窦肿瘤侵犯蝶鞍,只要肿物在硬膜外,手术范围可以向鞍上、鞍旁稍加扩展。但如果是原发于鞍区的硬膜内肿物越过鞍上、鞍旁范围,仍应列为禁忌。因此手术前CT、MRI和血管造影检查并请放射科专家会诊,确定肿瘤是在硬膜外还是已经侵入脑组织是非常重要的,特别是病变发生在鞍区和蝶窦周围区域的情况下更应慎重。客观地评估术者的手术技术和临床经验也是必不可少的,有了一些适应证,并不代表可以放开来作。因此建议这种类型的手术只能在一些技术、设备、相关学科都比较成熟和完善的单位开展。尤其是经鼻内镜中颅窝的手术,如本组报告中的经鼻内镜蝶窦后、上壁进路中颅窝岩尖部原发性胆脂瘤切除术,手术中风险重重,暂时不宜推广。随着鼻窦恶性肿瘤放射治疗和综合性治疗技术的进步,我们尝试了3例鼻窦恶性肿瘤颅内小范围侵犯的保守性手术切除,除1例死于其他疾病,另外2例随访1～4年仍未见复发。本文的目的主要是从经鼻内镜清除颅内占位性病变的可控范围的角度出发来介绍手术,并未得出恶性肿瘤可以采用保守性手术的结论。在没有大宗病例2～3年成活率资料的前提下,盲目的肯定和否定都是不科学的,但是方法的尝试和资料的积累是必要的。三、术后处理常规技术1.定位:如果是颅内异物,术前必须明确定位,术中在相应区域开放颅底。如果是原发于颅内的肿瘤,要选择筛顶或蝶窦内受压隆起的最高处磨开骨质,并穿刺探察证实不是血管或不是出血性肿物。如果是鼻窦肿物侵入颅内,使用电动吸引切割器跟踪肿块即可边切除边深入颅内。2.止血技术:鼻窦术腔内必须充分止血,清楚暴露颅底进路的区域。常使用控制性低血压、静脉立止血、1∶1000肾上腺素纱条压迫、带吸引双极电凝技术。训练助手熟练使用吸引器,可保证手术的连贯性。训练助手熟练使用内镜,使术者能够双手操作则更有利于手术的进行,这就对助手提出了相当高的技术要求。3.颅底骨质的开放范围应接近占位性病变的边缘。4.对超过1cm×1cm以上的颅底骨质缺损应使用筛骨垂