闭经诊断治疗指南

闭经诊疗治疗指南解读吴洁南京医科大学第一附属医院本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内教授意见；合用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊疗和治疗；将在中华妇产科杂志公布；背景简介提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊疗与鉴别诊疗3

闭经的治疗原则2定义原发闭经：年龄超出14岁，第二性征未发育；或年龄超出16岁，第二性征已发育，月经还将来潮。继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按本身原有月经周期停止3个周期以上。分类

——按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经分类

——按WHO分类Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊疗与鉴别诊疗3

闭经的治疗原则2闭经的病因

闭经的病因

下丘脑性闭经

特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘脑性闭经应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养有关性闭经基因缺陷或器质性闭经基因缺陷性闭经Kallmann综合征器质性闭经下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗

药物性闭经

垂体性闭经先天性垂体Gn缺乏症垂体肿瘤最常见：分泌PRL的腺瘤空蝶鞍综合征希恩综合征

特点：垂体合成和分泌LH↓

PRL↑

卵巢性闭经先天性性腺发育不全→性腺呈条索状，性征幼稚染色体异常型（45，XO及其嵌合体

）染色体正常型

（46XX;46XY）酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚

）17α-羟化酶17,20碳链裂解酶芳香化酶缺乏

卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵）卵巢早衰（<40岁，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降

）

特点：FSH↑↑、LH↑

子宫性及下生殖道发育异常性闭经先天性无子宫（MRKH综合征）卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宫发育异常雄激素不敏感综合征（46，XY，性腺是睾丸，T为正常男性水平）完全性→外生殖器女性型，发育幼稚、无性毛发育不完全性→可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清宫腔粘连下生殖道发育异常造成的闭经

其他雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征→排卵障碍及雄激素过多症分泌雄激素的卵巢肿瘤明显的高雄激素体征，进行性加重卵泡膜细胞增殖症可出现男性化体征CAH→肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增长甲状腺疾病甲亢甲减提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊疗与鉴别诊疗3

闭经的治疗原则2闭经的诊疗

月经史婚育史服药史子宫手术史家族史发病可能起因和伴随症状有无嗅觉缺失

原发性闭经应了解青春期生长和发育进程

就诊时性征发育及用药情况诊疗①-病史诊疗②-体格检验智力身高体重第二性征发育情况其他有无体格发育畸形甲状腺有无肿大乳房有无溢乳皮肤色泽及毛发分布原发性闭经性征幼稚，低Gn者还应检验嗅觉有无缺失内、外生殖器发育情况及有无畸形已婚妇女可经过检验阴道及宫颈粘液了解体内雌激素的水平诊疗③-妇科检验评估雌激素水平以拟定闭经程度孕激素试验有撤药出血→体内有一定内源性E影响无撤药出血→①内源性E低落→②子宫病变雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宫性闭经无撤退性流血→拟定子宫性闭经激素测定PRL、TSH两者均高→甲减；PRL单独↑→高PRL血症FSH、LHFSH>40IU/L(相隔一月，两次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能减退LH<5IU/L或者正常→病变环节在下丘脑或者垂体其他激素的测定胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮染色体检验（高Gn性闭经及性分化异常者）

诊疗④-试验室辅助性检验注：有性生活史的妇女闭经必须首先排除妊娠生理性闭经

诊疗⑤-其他辅助检验超声检验→盆腔、子宫、卵巢基础体温测定→卵巢排卵功能宫腔镜检验→排除宫腔粘连等影像学检验头痛、溢乳或高PRL血症→MRI、CT明显男性化体征→卵巢和肾上腺超声或MRI高雄激素血症闭经的试验室诊疗a此临界值不是判断高雄激素性连续性性无排卵的特异指标。b月经卵泡期晨间取血。c过夜地塞米松克制试验：第一天晚上11～12点口服1mg地塞米松，第二天上午8点取血测氢化可的松浓度。d5µg/L是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其他检验以进一步确诊。原发性闭经的诊疗流程妇科检查＋盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH＞40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L继发性闭经的诊疗流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH<5IU/LMRI酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血提要闭经的定义和分类1

闭经的病因2闭经的诊疗与鉴别诊疗3

闭经的治疗原则2闭经的治疗须关注的生殖健康问题精神心理问题；低雌激素血症引起的健康问题；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生育治疗病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗

合用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症用药原则：对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达成预期身高后加量；待子宫发育后，定时加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂增进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定时加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。青春期女孩提议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定时采用孕激素，使子宫内膜定时撤退。对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不经典增生则应采用高效孕激素全周期疗法。孕激素试验药物使用指南

身高还未达成预期身高起始剂量应从小剂量开始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日结合型雌激素0.3mg/日身高达成预期身高可增长剂量，增进性征发育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日结合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗

P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

孕激素周期治疗（周期/1~2个月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

P雌激素替代或/及孕激素治疗

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黄体酮300mg/天×10~14天甲羟孕酮8~10mg/天×10~14天甲羟孕酮10mg~20mg/天×20~28天针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

诱发排卵

合用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，因为其卵巢功能衰竭，不提议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐渐递增诱发排卵

WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为如下三类I型下丘脑-垂体衰竭促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性病变II型下丘脑-垂体功能失调有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常III型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常属低促性腺激素性闭经，可采用HMG+HCG增进卵泡发育及排卵首选氯米芬作为促排卵药物

不提议采用促排